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大人携带未成年出行同意书

本人[监护人姓名]，身份证号：[监护人身份证号码]，系未成年人[未成年人姓名]（性别：[男/女]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]，身份证号：[未成年人身份证号码]，与本人关系：[父子/母女/其他具体关系]）的法定监护人。因[具体出行原因，如“需前往[目的地]参加[具体活动，如夏令营/亲属婚礼/学术交流等]”]，现本人自愿委托[携带人姓名]（身份证号：[携带人身份证号码]）作为[未成年人姓名]（以下简称“被监护人”）的临时陪同人员，携带其于[出行起始日期，如YYYY年MM月DD日]至[出行结束日期，如YYYY年MM月DD日]期间前往[具体目的地，如“北京市朝阳区”“上海市浦东新区及周边”等]出行。为明确各方权利义务，保障被监护人合法权益，现依据《中华人民共和国民法典》《未成年人保护法》等相关法律法规，作出如下具体约定：

一、出行基本信息确认

1.出行时间：自[YYYY年MM月DD日]时起至[YYYY年MM月DD日]时止（以实际交通票据或行程安排为准）。

2.出行地点：出发地为[具体出发城市及区域，如“江苏省南京市鼓楼区”]，目的地为[具体目的地城市及详细区域，如“广东省深圳市南山区及周边东莞市部分区域”]，途经地包括[如“经停上海市虹桥机场”“途经浙江省杭州市”等，无途经地则注明“无”]。

3.出行目的：[具体说明，如“参加[机构名称]组织的‘青少年科技夏令营’（活动编号：[XXXXX]）”“陪同亲属[姓名]在[医院名称]进行术后康复探视”“前往[学校名称]参加校际交流活动”等]。

4.行程安排：

（1）[YYYY年MM月DD日]：[具体活动，如“上午8:00从[出发地详细地址]乘坐[航班号/车次/车牌号]前往[目的地]，预计12:30抵达；下午14:00参加夏令营开营仪式，17:00前往入住酒店（酒店名称：[XX酒店]，地址：[XX路XX号]）”]；

（2）[YYYY年MM月DD日]：[具体活动，如“上午9:00至12:00参观[科技博物馆名称]，中午12:30在馆内餐厅用餐；下午14:00至17:00参加机器人编程课程，18:00返回酒店休息”]；

（3）[后续日期依此类详细列明，涵盖每日主要活动、用餐地点、住宿地点及交通方式，如无固定安排则注明“行程以活动主办方当日通知为准，携带人将提前向监护人同步调整信息”]；

（4）返程安排：[YYYY年MM月DD日]上午9:00从酒店退房，乘坐[航班号/车次/车牌号]返回[出发地]，预计13:00抵达，由监护人[本人/指定亲属姓名，身份证号：[XXXXX]]在[具体地点，如“南京南站北出口”]接站。

二、授权范围及权限

本人作为法定监护人，现明确授权携带人在出行期间行使以下临时监护职责（以下权限仅限于本次出行期间及出行范围内有效）：

1.行程事务处理权：代为办理被监护人的交通票务（含值机、行李托运）、酒店入住（含登记、退房）、活动报名及签到等与出行直接相关的事务；

2.健康与安全管理权：监督被监护人遵守出行期间的安全规范（如交通规则、活动场所规定），观察其身体健康状况，在出现发热、腹泻等异常情况时，及时采取必要的医疗措施（包括但不限于送医就诊、购买非处方药）；

3.医疗决策代理权：如被监护人突发疾病或遭遇意外伤害需紧急救治，携带人有权代本人签署医疗同意书、选择急救方案，并使用本人预先提供的医疗卡、保险单等资料办理相关手续（具体医疗信息见附件1《被监护人医疗信息表》）；

4.紧急联络权：在被监护人脱离视线、发生纠纷或其他紧急情况时，携带人有权直接联系本人或本人指定的紧急联系人（紧急联系人姓名：[XX]，身份证号：[XXXXX]，联系电话：[XXXXX]），并根据指示采取应对措施；

5.教育与行为引导权：对被监护人在出行期间的不当行为（如违反公共秩序、与他人发生争执）进行必要的批评教育，督促其改正；

6.信息知情权：要求被监护人如实告知行程中的活动内容、同伴信息及个人需求，及时向本人反馈被监护人的心理状态、社交情况等关键信息（反馈方式包括但不限于每日微信文字/语音汇报、照片/视频记录）。

三、双方权利义务

（一）监护人义务

1.如实提供被监护人的完整信息，包括但不限于身份证、户口本、疫苗接种证明（如出行需查验）、既往病史（如过敏史、慢性病记录）、日常用药需求（如需长期服用抗过敏药、哮喘吸入剂等）；

2.提前向携带人说明被监护人的生活习惯（如饮食禁忌：[忌辛辣/海鲜/坚果等]、睡眠规律：[每日21:00前入睡]、特殊需求：[需佩戴矫正眼镜/使用助听设备]）；

3.确保被监护人已购买本次出行的意外伤害保险（保险名称：[XX保险]，保单号