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拔牙知情同意书范本模板

患者姓名：____________________性别：______年龄：______病历号：____________________

联系方式：____________________身份证号：____________________________

一、术前评估与手术指征

（一）主诉：患者因“____________________”（如“右下后牙反复疼痛3月，加重1周”“左下智齿反复肿胀2年”）就诊，要求拔除患牙。

（二）现病史：详细记录症状起始时间、发展过程及治疗史。例如：患者3月前无明显诱因出现右下后牙阵发性隐痛，遇冷热刺激加重，自行服用“甲硝唑”后缓解，未系统治疗；1周前疼痛转为持续性跳痛，伴患侧面部轻度肿胀，口服“头孢克肟+布洛芬”效果不佳，今来诊要求拔牙。

（三）既往史：

1.全身疾病史：是否患有高血压（目前血压控制情况：收缩压______mmHg，舒张压______mmHg）、心脏病（类型：______，目前心功能分级：______）、糖尿病（空腹血糖：______mmol/L，餐后2小时血糖：______mmol/L，是否使用胰岛素：______）、血液系统疾病（如贫血、血小板减少，具体检查结果：血红蛋白______g/L，血小板______×10?/L）、肝肾疾病（肝功能：ALT______U/L，AST______U/L；肾功能：血肌酐______μmol/L）、甲状腺疾病（甲状腺功能：TSH______mIU/L）、风湿免疫性疾病（是否长期使用激素：______，每日剂量：______mg）等。

2.手术史：是否接受过口腔或其他部位手术（如颌骨手术、心脏支架置入），末次手术时间及恢复情况：____________________。

3.外伤史：是否有颌面部外伤史，是否遗留咬合关系异常或骨损伤：____________________。

（四）过敏史：明确记录药物、食物或其他过敏原及反应类型。例如：曾对“青霉素”过敏（表现为皮疹、喉头水肿），对“海鲜”过敏（表现为皮肤瘙痒），无其他已知过敏史。

（五）口腔专科检查：

1.患牙情况：患牙为______（如“右下8”“左上4”），牙体完整度（如“牙冠大面积龋坏，达龈下3mm”“残根，根长约12mm”），颜色（黑褐色/暗黄色），质地（松软/坚硬）；探诊（龋洞深达牙髓，探痛（+）/-）；叩诊（叩痛（+）/-，程度：轻度/中度/重度）；松动度（Ⅰ度：颊舌向动；Ⅱ度：颊舌向+近远中向动；Ⅲ度：颊舌向+近远中向+垂直向动）。

2.牙周情况：牙龈颜色（红肿/正常），有无溢脓（龈沟溢脓（+）/-），牙周袋深度（颊侧______mm，舌侧______mm），附着丧失（根长1/3/1/2/2/3）；牙槽骨吸收程度（水平吸收/垂直吸收，达根中1/3/根尖1/3）。

3.邻牙及对颌牙：邻牙（______）牙体完整（龋坏/充填体），松动度（正常/Ⅰ度），咬合关系（正常/早接触/反）；对颌牙（______）存在（缺失/伸长）。

4.软组织情况：口腔黏膜（完整/充血），术区前庭沟（清晰/变浅），张口度（______cm，正常：3.7-4.5cm；受限：3.7cm），张口型（正常/偏斜）。

（六）辅助检查：

1.X线检查（曲面断层片/根尖片）：患牙根数（单根/双根/三根），根形态（直根/弯根/融合根），根尖情况（根尖周低密度影约______mm×______mm，边界清/不清，骨白线存在/消失）；与上颌窦关系（根尖距上颌窦底______mm，窦底黏膜增厚/连续）；与下牙槽神经管关系（牙根与神经管重叠/紧邻，骨皮质连续/中断）。

2.实验室检查（如血常规、凝血功能）：白细胞计数______×10?/L（正常4-10），中性粒细胞比例______%（正常50-70）；血小板______×10?/L（正常100-300）；凝血酶原时间（PT）______秒（正常11-13），国际标准化比值（INR）______（正常0.8-1.2）。

（七）诊断：根据检查结果明确诊断，如“右下第一磨牙慢性根尖周炎（无法保留）”“左下第三磨牙阻生（近中倾斜位，反复冠周炎）”。

（八）手术指征：患牙符合以下拔牙适应症（需逐条列明）：

1.牙体病损严重：龋坏至龈下超过根长1/2，无法通过根管治疗+冠修复保留；

2.根尖周病变广泛：根尖周低密度影直径10mm，经根管治疗后无缩小趋势；

3.牙周病晚期：牙槽骨吸收达根长2/3以上，牙齿Ⅲ度松动；

4.阻生牙反复感染：近中阻生智齿，与邻牙间食物嵌塞，每年发作冠周炎≥2次；

5.其他：因正畸治疗需要减数拔除，或肿瘤累