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安宁疗护知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________

经治医疗机构：___________（以下简称“本机构”）

主诊医师：___________（执业证书编号：___________）

责任护士：___________（执业证书编号：___________）

根据《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及国家卫生健康委员会《安宁疗护实践指南（试行）》等相关规定，为保障患者及家属的知情选择权，现向患者（或其法定代理人/授权委托人，以下统称“您”）详细说明安宁疗护的服务内容、目标、潜在风险及相关权益义务，请您在充分理解后签署本知情同意书。

一、患者当前病情评估

经本机构多学科团队（包括肿瘤内科/神经科/老年医学科等专科医师、安宁疗护护士、临床心理师、社会工作者）综合评估，患者目前诊断为：___________（如：晚期肺癌伴多发转移/阿尔茨海默病终末期/慢性心力衰竭IV级等），预计生存期为___________（如：3-6个月/无法准确预估但已进入终末期）。当前主要症状包括：___________（如：持续性中重度疼痛（NRS评分7-8分）、频繁呼吸困难（mMRC分级4级）、每日呕吐≥3次、意识模糊（GCS评分9分）等），常规抗肿瘤/器官功能支持治疗（如化疗、靶向治疗、机械通气等）效果有限，且可能因治疗相关副作用（如骨髓抑制、呼吸衰竭）进一步降低生活质量。

二、安宁疗护的定义与核心目标

安宁疗护（PalliativeCare）是针对终末期疾病患者及其家属的全人照护模式，以“四全照顾”（全人、全家、全程、全队）为原则，核心目标为：

1.缓解痛苦：通过专业症状管理（如疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、焦虑等），最大程度减轻患者身体不适；

2.维护尊严：尊重患者对生活方式、照护环境及临终意愿的选择（如是否接受有创抢救、希望的离世地点等）；

3.提升生活质量：关注患者心理、社会及灵性需求（如未完成的心愿、与家人的情感联结），帮助患者在有限时间内获得“有质量的生存”；

4.支持家属：为家属提供哀伤辅导、照护技能培训及心理支持，降低其照护负担与创伤后应激风险。

需特别说明：安宁疗护不替代基础医疗照护（如控制感染、维持水电解质平衡），但不追求通过手术、放化疗、机械通气等创伤性手段延长生存期，治疗重点从“疾病为中心”转向“患者体验为中心”。

三、安宁疗护的具体服务内容

本机构将为患者提供以下系统性服务，具体措施将根据患者病情动态调整：

（一）症状控制与医疗照护

1.疼痛管理：采用“三阶梯镇痛”原则，根据疼痛性质（如癌痛、神经病理性疼痛）选择药物（如缓释阿片类药物、加巴喷丁）或非药物干预（如经皮电刺激、针灸），目标将疼痛强度控制在NRS评分≤3分（轻度可耐受）；

2.呼吸困难管理：通过氧疗（鼻导管/面罩）、支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化）、阿片类药物（如吗啡小剂量口服）及呼吸训练（腹式呼吸指导）缓解气促；

3.消化系统症状管理：针对恶心呕吐使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）或NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）；针对厌食给予甲地孕酮改善食欲；针对便秘通过缓泻剂（如聚乙二醇）、灌肠或栓剂干预；

4.意识障碍照护：对谵妄患者评估诱因（如感染、药物副作用），必要时使用小剂量抗精神病药物（如奥氮平）；对昏迷患者提供口腔护理、体位变换（每2小时翻身）、压疮预防（使用气垫床）等基础照护；

5.营养支持：尊重患者意愿，若患者主动拒绝经鼻胃管或静脉营养，将以口服/经口营养补充为主（如高能量匀浆膳）；若患者无法经口进食且家属要求，可短期试行鼻饲（需评估误吸风险），但不建议长期维持。

（二）心理与社会支持

1.心理评估与干预：由临床心理师使用PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）每周评估心理状态，针对抑郁情绪提供认知行为治疗（CBT），针对死亡焦虑进行生命回顾疗法；

2.家庭会议：每2周组织多学科团队、患者（若意识清晰）及家属参与的照护计划讨论会，重点沟通症状控制效果、病情进展及照护目标调整；

3.社会资源链接：社会工作者协助申请医疗救助（如大病医保报销）、联系社区居家照护资源（如上门护理服务），帮助解决家庭照护中的实际困难（如照护者误工补贴）；

4.灵性照护：尊重患者宗教信仰或文化习俗（如佛教临终助念、基督教祷告），安排志愿者或神职人员协助完成心灵慰藉，帮助患者处理“未完成事件”（如与亲友和解、遗嘱书写）。

（三）临终阶段照护

当患者进入终末期（预计生存期≤2周），将提供以下针对性服务：

1.症状急救：备齐急救药物