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腰椎间盘突出症病例范文

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

职业：[患者职业]

就诊日期：[具体日期]

一、主诉

反复腰痛伴右下肢放射痛[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下出现腰痛，疼痛呈酸痛，以腰骶部为主，休息后可缓解，未予以重视及正规治疗。此后腰痛症状时有发作，劳累、久坐、弯腰后加重。[具体时间]前，患者腰痛症状加重，并出现右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有右下肢麻木感，行走约[X]米后疼痛加剧，需休息片刻后才能继续行走，严重影响日常生活及工作。曾于当地诊所就诊，予以口服止痛药物（具体药物不详）及推拿按摩治疗，症状稍有缓解，但仍反复发作。[X]天前，患者因劳累后上述症状再次加重，腰痛剧烈，右下肢放射痛明显，活动受限，为求进一步诊治，遂来我院就诊。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。从事[具体职业]工作，长期久坐、弯腰，工作强度较大。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

六、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

2.脊柱检查

-脊柱生理弯曲存在，腰椎活动明显受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均疼痛加重。L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁右侧压痛明显，并向右下肢放射。双侧直腿抬高试验：左侧70°，右侧30°，加强试验阳性；股神经牵拉试验左侧阴性，右侧阳性。

3.神经系统检查

-右侧下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足背明显。右侧踇背伸肌力减弱，约4级，左侧踇背伸肌力5级。双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。

七、辅助检查

1.腰椎X线正侧位片

-腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

2.腰椎CT平扫

-L4-L5、L5-S1椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，以L5-S1为著。

3.腰椎MRI检查

-更清晰地显示L4-L5、L5-S1椎间盘呈高信号影向后突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，T2WI序列可见神经根增粗，周围有高信号渗出影，提示神经根受压水肿。

八、诊断

1.西医诊断

-腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1，右侧型）

2.中医诊断

-腰痛病（肝肾亏虚，气滞血瘀证）

-依据：患者腰痛日久，反复发作，伴有下肢麻木、疼痛，活动受限，结合舌脉，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦涩，考虑肝肾亏虚，气血运行不畅，瘀血阻滞经络所致。

九、鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症

-腰椎管狭窄症也可出现腰痛、下肢放射痛及间歇性跛行等症状，但腰椎管狭窄症的间歇性跛行更为明显，患者行走距离较短即出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息后症状才能缓解。腰椎CT或MRI检查可发现腰椎管狭窄的表现，如椎管矢状径减小、神经根管狭窄等。该患者虽有间歇性跛行，但腰椎CT及MRI主要表现为椎间盘突出，故可与之鉴别。

2.梨状肌综合征

-梨状肌综合征主要表现为臀部疼痛，并向大腿后侧、小腿外侧放射，可伴有下肢麻木感。但梨状肌综合征患者的疼痛主要局限于臀部，梨状肌部位有明显压痛，直腿抬高试验在60°以内疼痛明显，超过60°后疼痛反而减轻，而腰椎间盘突出症患者直腿抬高试验在整个过程中疼痛均较明显。该患者疼痛以腰部及右下肢放射痛为主，腰椎棘突旁压痛明显，故可与之鉴别。

3.腰椎结核

-腰椎结核患者也可出现腰痛、下肢放射痛等症状，但腰椎结核患者常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，血沉增快，腰椎X线片可见椎间隙变窄、椎体骨质破坏等表现。该患者无全身结核中毒症状，腰椎X线、CT及MRI未提示椎体骨质破坏等结核表现，故可与之鉴别。

十、治疗方案

1.保守治疗方案

-卧床休息：嘱患者严格卧硬板床休息3周，减少腰椎的压力，促进椎间盘的回纳及神经根水肿的消退。

-药物治疗

-非甾体类抗炎药：口服布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，以减轻炎症反应，缓解疼痛症状。

-神经营养药物：甲钴胺片，每次0.5mg，每日3次，促进神经的修复及再生。

-脱水剂：静脉滴注20%甘露醇注射液250ml，每日1