腰椎间盘突出症完整病历模板.docxVIP

腰椎间盘突出症完整病历模板

一、一般情况

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[具体情况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰痛伴左下肢放射痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为钝痛，程度较轻，尚可忍受，不伴下肢放射痛、麻木，无间歇性跛行，无双下肢无力，无会阴部感觉异常及大小便失禁等症状。患者未予重视，未行特殊治疗。此后腰痛症状时轻时重，劳累、久坐、弯腰后症状加重，休息后可缓解。

[具体时间]前，患者腰痛症状加重，并出现左下肢放射痛，疼痛自腰部沿左臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈刺痛样，行走及站立时疼痛明显，休息后稍缓解。曾于当地诊所就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及按摩、针灸等治疗，症状稍有缓解，但仍时有发作。

[具体天数]前，患者因劳累后上述症状再次加重，腰痛剧烈，左下肢放射痛亦较前明显加剧，行走困难，伴左下肢麻木感，为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双肾区无叩击痛。

5.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均有不同程度的疼痛加剧。L4-L5棘突旁压痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验（L）30°（+），加强试验（L）（+），右侧直腿抬高试验及加强试验均（-）。左下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足背明显，左踇背伸肌力Ⅳ级，左下肢跟腱反射减弱，右侧肢体肌力、肌张力、感觉及反射均正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

九、辅助检查

1.腰椎正侧位X线片

腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

2.腰椎CT平扫

L4-L5椎间盘向左侧后方突出，硬膜囊及左侧神经根受压。

3.腰椎MRI检查

L4-L5椎间盘T2WI信号减低，呈左后外侧突出，压迫硬膜囊及左侧神经根，相应水平脊髓未见明显异常信号。

十、初步诊断

腰椎间盘突出症（L4-L5）

十一、诊断依据

1.患者有反复腰痛伴左下肢放射痛病史，劳累后症状加重。

2.体格检查：L4-L5棘突旁压痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验（L）30°（+），加强试验（L）（+），左下肢皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，左下肢跟腱反射减弱。

3.辅助检查：腰椎CT及MRI提示L4-L5椎间盘向左侧后方突出，硬膜囊及左侧神经根受压。

十二、鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症

患者也可出现腰痛、下肢疼痛、麻木等症状，但腰椎管狭窄症患者多有间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，休息后可缓解，继续行走后症状又出现。而该患者无间歇性跛行表现，且腰椎CT及MRI未提示明显的腰椎管狭窄，故可与之鉴别。

2.梨状肌综合征

梨状肌综合征主要表现为臀部疼