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2025年麻醉案例试题及答案

患者男性，68岁，体重72kg，因“上腹部隐痛伴黑便2月余”入院。既往有高血压病史15年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130140/8090mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6.57.8mmol/L，餐后2小时血糖8.510.2mmol/L；否认冠心病、哮喘病史。吸烟史30年，20支/日，已戒3年；饮酒史偶有少量饮用。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP138/86mmHg；神清，贫血貌，结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），肠鸣音4次/分。实验室检查：Hb82g/L，Hct25%，PLT210×10?/L；WBC6.8×10?/L，中性粒细胞65%；空腹血糖7.2mmol/L；肝肾功能：ALT32U/L，AST28U/L，ALB32g/L，Scr89μmol/L，BUN6.5mmol/L；凝血功能：PT12.5秒（正常对照1114秒），APTT35秒（正常对照2535秒），INR1.05；心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05mV；心脏超声：左室射血分数（LVEF）58%，室间隔厚度11mm，左房内径38mm；肺功能：FEV1/FVC72%，FEV1占预计值68%；胃镜提示胃窦部溃疡型肿物，活检病理诊断为胃腺癌（中分化）；腹部CT示胃窦部占位，侵犯浆膜层，周围淋巴结肿大，无远处转移；临床分期cT3N1M0，拟行“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”。

问题1：该患者术前麻醉风险评估应重点关注哪些内容？需完善哪些检查？

答案：术前麻醉风险评估需重点关注以下内容：①心血管系统：患者有高血压病史15年，心电图ST段压低提示可能存在心肌缺血，心脏超声显示室间隔增厚（提示左室肥厚）、左房增大，需评估心功能及心肌缺血风险。②呼吸系统：长期吸烟史（已戒3年），肺功能FEV1占预计值68%（中度降低），需评估术后肺部并发症风险。③代谢与营养状态：贫血（Hb82g/L）、低白蛋白血症（ALB32g/L），可能影响药物代谢、组织氧供及术后恢复。④糖尿病控制：空腹血糖7.2mmol/L，需评估围术期血糖管理方案。⑤其他：年龄（68岁）、手术类型（腹腔镜胃癌根治术，需气腹及体位改变）对生理的影响。

需完善的检查：①心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白T、肌红蛋白）以排除隐匿性心肌缺血；②动态心电图（Holter）评估24小时心律及STT变化；③血气分析（重点关注氧合及酸碱平衡）；④营养指标（前白蛋白、转铁蛋白）进一步评估营养状态；⑤如果心肌缺血证据不明确，可考虑负荷超声心动图或冠状动脉CTA（需结合患者肾功能及造影剂风险）。

问题2：该患者ASA分级应为几级？依据是什么？

答案：ASA分级为Ⅲ级。依据：ASA分级标准中，Ⅲ级定义为“有严重系统性疾病，功能活动受限，但尚未丧失工作能力”。该患者存在多种合并症：①高血压病（15年，器官损害：左室肥厚、左房增大）；②2型糖尿病（10年，需药物控制）；③中度贫血（Hb82g/L）；④低白蛋白血症（ALB32g/L）；⑤肺功能中度降低（FEV1占预计值68%）。虽无严重功能障碍（如心功能NYHAⅢ级、静息心绞痛等），但存在多系统异常，对麻醉和手术的耐受性下降，故判定为ASAⅢ级。

问题3：该患者选择何种麻醉方式？麻醉诱导及维持的药物如何选择？需注意哪些问题？

答案：麻醉方式选择全身麻醉（气管插管）联合硬膜外麻醉或超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP阻滞）。全身麻醉可确保气道安全及足够的麻醉深度，联合区域阻滞可减少阿片类药物用量，减轻术后疼痛，降低肺部并发症风险。

麻醉诱导药物选择：①镇静药：首选丙泊酚（1.52mg/kg），因其起效快、代谢迅速，对循环影响相对可控；若患者循环不稳定（如严重低血容量），可考虑依托咪酯（0.20.3mg/kg），减少对血压的抑制。②镇痛药：芬太尼（24μg/kg）或舒芬太尼（0.30.5μg/kg），提供镇痛并抑制插管反应；因患者存在贫血（携氧能力下降），需避免过度抑制呼吸导致低氧。③肌松药：罗库溴铵（0.61.2mg/kg）用于快速诱导插管，或顺阿曲库铵（0.150.2mg/kg）（经霍夫曼降解，无肝肾代谢依赖，适合肝肾功能正常患者）；需注意患者低白蛋白血症可能影响肌松药蛋白结合率，实际游离药物浓度增加，需适当调整剂量。

麻醉维持药物选择：①吸入麻醉药：七氟醚（12MAC）或地氟醚（46%），维持适当麻醉深度，同时可通过调节浓度快速调整；需注意气腹可能导致CO?蓄积，需监测呼气末CO?（PetCO