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省外异地报的知情同意书

患者姓名：________________________身份证号：________________________

医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他________

参保地：________________________（省/自治区/直辖市）________（市/县/区）

当前就医地：________________________（省/自治区/直辖市）________（市/县/区）

就诊医疗机构：________________________（全称）住院/门诊类型：□住院□门诊□门诊慢特病

为确保您（以下称“患者”或“您”）充分了解省外异地就医医保报销的政策内容、流程要求及潜在风险，现就相关事项向您告知如下，请您仔细阅读并确认。

一、异地就医背景说明

您因________________________（具体病情，如“反复胸痛3月，当地医院建议转诊至XX医院行冠状动脉搭桥术”“需在XX医院进行造血干细胞移植治疗”等），经________________________（当地首诊医院/参保地医保经办机构/患者自主选择）确认，需前往参保地以外的________________________省（自治区/直辖市）________________________市（县/区）________________________医疗机构（三级/二级/一级）接受________________________（具体治疗项目，如“手术治疗”“靶向药物治疗”“血液透析”等）。根据国家及参保地医保政策，此类情形属于“跨省异地就医”，需按照异地就医相关规定办理报销手续。

二、异地就医报销政策核心内容告知

（一）备案要求

1.备案必要性：跨省异地就医直接结算需提前完成异地就医备案（急诊抢救除外）。未备案直接结算的，参保地将按规定降低报销比例；未备案且未直接结算的，需回参保地手工报销，部分地区可能限制报销资格或进一步降低比例。

2.备案方式：

（1）线上备案：可通过“国家医保服务平台”APP、“国务院客户端”小程序、参保地医保局官网或微信公众号等渠道提交备案申请。需上传材料包括：患者身份证（或医保电子凭证）、医保卡、异地就医原因证明（如转诊转院证明、就诊医院出具的住院/门诊治疗证明等）；

（2）线下备案：可前往参保地医保经办机构服务窗口办理，需携带患者身份证、医保卡、异地就医相关证明材料（如上述）；委托他人代办的，需额外提供代办人身份证及授权委托书；

（3）急诊备案：因突发疾病在异地急诊抢救住院的，可在入院后3个工作日内（具体以参保地规定为准）通过线上或线下渠道补办备案，逾期可能影响报销比例。

3.备案有效期：

-住院就医：备案有效期通常为本次住院周期（自入院日起至出院日止），部分地区设定固定期限（如6个月）；

-门诊/门诊慢特病就医：备案有效期一般为1年（可根据病情延长），期满后需重新备案；

-多次住院：同一备案有效期内再次住院的，无需重复备案。

（二）报销范围与标准

1.药品、诊疗项目及服务设施范围：跨省异地就医直接结算时，执行就医地（即省外就诊地）的医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”）；手工报销时，部分地区可能执行参保地“三个目录”，具体以参保地政策为准。

-提示：就医地“三个目录”中标记为“乙类”或“自费”的项目，需由患者先行自付一定比例（如10%-30%）后，剩余部分再按医保比例报销；完全自费项目（如部分进口药品、特殊检查）需全额自付，医保不予报销。

2.报销比例：

-已备案且直接结算：报销比例执行参保地政策（即参保地规定的起付线、支付比例、最高支付限额）；

-未备案但直接结算：参保地将在原比例基础上降低10%-20%（具体降幅以参保地文件为准）；

-手工报销（未直接结算）：部分地区仅对已备案患者开放手工报销，未备案患者可能无法报销或报销比例进一步降低；

-示例：若参保地规定住院报销起付线为1000元，支付比例为70%（三级医院），最高支付限额为30万元；则已备案直接结算时，符合就医地“三个目录”的费用，扣除1000元起付线后，剩余部分按70%报销；未备案直接结算时，扣除起付线后按50%-60%报销（降幅10%-20%）。

3.起付线与最高支付限额：起付线执行就医地标准（部分地区执行参保地标准，需以参保地政策为准）；最高支付限额执行参保地标准。

（三）结算方式与流程

1.直接结算：

-适用范围：已备案的住院、普通门