医院培训课件：《病历书写规范》.pptxVIP

我院的病历存在的问题:

病案首页字体、格式不统一；

大病历与首次病程记录不符（父母健在，死因不详；基本信息全是“本人”；爹妈、年龄、性别、婚姻（2岁已婚）前后不一致；阳性体征前后不一致（手术疤痕)

病程记录前后矛盾、记录不全（发热患者未记录处理措施）、主诉过于简单、主诉与第一诊断不相符（患者腹疼、排柏油样便3天，第一诊断“直肠癌”）、鉴别诊断与现诊断无鉴别意义（冠心病与系统性红斑狼疮鉴别；股骨骨折与腰椎病鉴别）、病程记录中不用专业术语（双下肢不肿、病程长了造成听力下降、有的病人还有头痛、下下腹部疼痛）；

检验单不全

;病历质量评定标准

及

病历书写规范;主要内容;（一）;病历的定义及病历分类;打印病历(打印记录):指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档)。

电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、

数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

;病历的地位和作用;

（二）

病历的基本要求和时限

;病历书写基本要求;

3.病历书写应该使用中文、通用的外文缩写，无正式中文佚名症状、特征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历中书写应规范使用医学术语文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确。

5.病历书写过程中出现错字时，应该使用双下划线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。并且注明修改时间、修改人签字，不得使用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。;6.上级医师有审查下级医师书写病历的责任。

7.按照规定特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署知情同意书。

8.患者无完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。

;时限要求：;1.门、急(留观)病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟。

2.新入院病人要即时接诊(一般病例15分钟内，急危病例立即)接诊。

3.抢救记???抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟。

4.首次病志

入院8小时内由经治医师或值班医师完成

5.入院(再次、多次)记录

在患者入院后24小时内完成

;6.24小时入、出院记录

在患者出院后24小时内完成

7.手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名

8.出院(死亡)记录

出院(死亡)后24小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟

9.交(接)班记录交班前完成交班记录，接班后24小时内完成接收记录

*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录

;10.转科(接收)记录转科记录应在转科前完成(紧急情况除外),接收记录应在患者转入后24小时内完成

11.上级医师查房记录新入院患者

主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医生)查房，病重病危患者上级医师8小时内查房

格式：记录时间+某某上级（技术职称）医师查房记录

;

12.日常病程

病危：随时写，每班至少一次，具体到分钟

病重：至少2天一次

病情稳定：至少3天一次

慢性：至少5天一次

13.死亡病例讨论记录患者死亡1周内，由科主

任(或副高职称以上代)主持完成

;

13.高危病人：

医护人员应即时(5分钟内)接诊，妥善处置。危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备

停病危病重，要有上级医师意见并见病程确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人或家属签字同意

;高危病人范围：

a.病危、病重病人

b.急诊手术病人

c.急腹症不能确诊的病人

d.有争议、有纠纷的病人

e.社会有较大影响的病人

f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人

;14.阶段小结(住院时间为1个月以上)

每1月作病情及诊疗情况小结；交(接)班记录、转科记录可以代替阶段小结。

15.(尤其住院时间较长的患者容易遗漏)

主治医师查房记录2次/周

主任医师查房记录不少于1次/周

病历中一定要体现三级医生查房制度(要有两个上级医生查房记录)

;16.有创检查操作记录、介入诊疗记录

由操作医师于操作后即刻书写

17.会诊记录常规会诊48小时

疑难重病会诊24小时

急诊救治会诊