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规范医保患者住院签署自费项目同意书的管理规定

为规范医保患者住院期间自费项目告知与签署行为，保障参保人员合法权益，防范医保基金使用风险，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构病历管理规定》及国家、省、市基本医疗保险相关政策，结合本院实际，制定本规定。本规定适用于在本院住院治疗且参加基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）的患者（以下简称“医保患者”）。

一、管理职责划分

（一）医保管理部门

负责制定、修订自费项目同意书签署管理制度；组织开展全院医护人员医保政策及告知流程培训；对临床科室自费项目告知、签署、归档等环节进行日常监督与定期检查；对接医保行政部门及经办机构，及时传达必威体育精装版医保政策，协调处理自费项目相关争议。

（二）临床科室

各临床科室主任为本科室自费项目管理第一责任人，负责督促管床医师（含住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）严格落实自费项目告知义务；指定专人（可由科室医保联络员兼任）负责本科室自费项目同意书的收集、整理与归档；对本科室医护人员开展医保政策及告知技巧培训，确保告知内容准确、流程规范。

（三）患者服务中心

负责为医保患者提供医保政策咨询服务，协助解答自费项目相关疑问；受理患者及家属对自费项目告知不规范行为的投诉，并按流程转交医保管理部门调查处理；配合临床科室完成特殊患者（如无民事行为能力人、语言障碍者）的告知辅助工作。

（四）药学、设备与耗材管理部门

负责维护医院药品、耗材、诊疗项目医保目录库，确保系统内医保类别（甲类、乙类、自费）标识准确；对新增药品、耗材、诊疗项目进行医保类别审核，标注自费项目的医保限制支付条件；定期向临床科室提供自费项目清单及费用参考标准，为医护人员告知提供数据支持。

（五）信息系统管理部门

在医院信息系统（HIS）中设置自费项目提示功能，当医师开具医保目录外项目时，系统自动弹出“自费项目提示框”，显示项目名称、医保类别、费用预估及医保不支付依据；支持自费项目同意书电子签署功能，确保电子签名符合《电子签名法》要求，与纸质版具有同等法律效力；保留电子同意书签署时间、签署人等操作痕迹，便于追溯核查。

二、自费项目界定标准

本规定所称“自费项目”，指医保患者住院期间使用的以下四类医疗服务项目：

（一）药品类：未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品（含中药饮片、医院制剂）；虽纳入目录但超出限定支付范围（如适应症不符、疗程超限制、机构等级不符）的药品。

（二）医用耗材类：未纳入《国家医用耗材目录》或虽纳入目录但未被医保支付的耗材；医保支付范围内耗材但超出限定支付标准（如国产与进口价差部分）的费用。

（三）诊疗项目类：未纳入《基本医疗保险诊疗项目目录》的检查、治疗、手术项目；虽纳入目录但超出限定支付范围（如非必要的高端检查、超出临床路径标准的治疗项目）的诊疗服务。

（四）其他类：医保政策明确规定不予支付的生活服务项目（如住院期间的陪护费、洗理费）、服务设施费用（如特需病房床位费超出普通病房标准部分）及其他特殊医疗服务项目。

三、自费项目告知与签署流程

（一）入院评估与初步告知（入院后24小时内）

患者办理住院手续后，管床医师应在首次病程记录中完成医保身份确认，通过医院信息系统查询患者医保类型（职工/居民）、参保状态（正常/欠费）及年度累计医保费用。结合患者病情及初步诊疗计划，梳理可能涉及的自费项目，填写《住院患者自费项目预评估表》（附件1），内容包括项目名称、预估费用、医保不支付原因。

预评估完成后，管床医师需在入院后24小时内（急诊患者入院后6小时内）向患者或其委托人进行初步告知。告知内容应包括：“根据您的病情，目前拟实施的诊疗方案中可能涉及部分自费项目，具体项目及费用将在完善检查后进一步明确。医护人员会在使用前向您详细说明项目用途、医保政策依据及替代方案，您有权选择是否使用自费项目。”

初步告知需在《医患沟通记录》中详细记录，内容包括告知时间、告知人（医师姓名及职称）、被告知人（患者/委托人姓名及与患者关系）、告知要点，由双方签字确认。

（二）详细告知与签署（使用前4小时内）

1.告知时机：管床医师在开具自费项目医嘱前4小时（急诊抢救患者可缩短至1小时），需完成详细告知并签署《医保患者自费项目同意书》（附件2）。因病情变化需临时调整诊疗方案并新增自费项目的，应在开具医嘱前立即告知并签署。

2.告知内容：

（1）项目基本信息：名称、规格（如药品剂量、耗材型号）、用途（针对的具体病情）、使用周期（如药品疗程、耗材使用次数）。

（2）费用信息：单次费用、总费用预估（误差不超过20%）、是否属于医保目录外或超支付范围。