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儿童动脉导管未闭临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.0），行非体外循环下动脉导管结扎/切断缝合术（ICD-9-CM-3：38.85/38.86）或体外循环下行动脉导管闭合术（ICD-9-CM-3：35.82）的儿童患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿心脏病学》（第3版，人民卫生出版社）。

1.临床表现

症状：导管细、分流量小者可无症状；导管粗、分流量大者可出现反复呼吸道感染、气促、喂养困难、生长发育迟缓等。

体征：胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音，粗糙、响亮，向颈部传导，常伴震颤；肺动脉瓣区第二心音亢进。分流量大者可出现周围血管征，如水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征等。

2.辅助检查

心电图：分流量小者可正常；分流量大者可出现左心室肥厚或双心室肥厚。

胸部X线：心影增大，以左心室增大为主，肺动脉段突出，肺野充血。

超声心动图：是诊断动脉导管未闭的主要方法。可显示动脉导管的位置、粗细、长度及分流情况，还可评估心脏各腔室大小及功能。彩色多普勒超声可明确分流方向及分流量。

心导管检查及心血管造影：一般情况下，超声心动图诊断明确者无需行心导管检查。但对于诊断不明确、合并其他复杂心血管畸形或需要评估肺血管阻力者，可考虑行心导管检查及心血管造影。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿心脏病学》（第3版，人民卫生出版社）。

1.诊断明确，年龄大于6个月，有临床症状或肺循环血量与体循环血量之比大于1.5者，建议手术治疗。

2.对于年龄小于6个月，但反复发生肺炎、心力衰竭或药物治疗效果不佳者，也应尽早手术。

3.合并其他心血管畸形，动脉导管未闭需一期或二期手术矫治者。

4.手术方式

非体外循环下动脉导管结扎/切断缝合术：适用于大多数动脉导管未闭患者，尤其是导管较细、位置表浅者。该方法手术创伤小，恢复快。

体外循环下行动脉导管闭合术：适用于导管粗大、合并肺动脉高压或其他复杂心血管畸形需要同期矫治者。

四、标准住院日为10-14天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.0动脉导管未闭疾病编码。

2.有手术适应证，无禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）2-3天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、血型、凝血功能、血生化（肝肾功能、电解质、心肌酶等）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

心电图：了解心脏电活动情况，判断有无心律失常及心肌损害。

胸部X线：观察心脏大小、形态及肺部情况。

超声心动图：明确动脉导管的解剖结构及分流情况，评估心脏功能。

2.根据患者情况可选择的检查项目

24小时动态心电图：对于有疑似心律失常症状者，可进一步了解心律失常的类型及发作频率。

心脏磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描血管造影（CTA）：对于诊断不明确或需要更详细了解心血管解剖结构者，可作为补充检查。

心导管检查及心血管造影：如前所述，用于特殊情况的评估。

3.术前准备

呼吸道准备：对于有呼吸道感染症状者，应积极抗感染治疗，待症状控制后再行手术。指导患儿有效咳嗽、咳痰，进行呼吸功能训练。

皮肤准备：术前1天清洁手术区域皮肤，备皮范围包括胸部、腋下及会阴部。

胃肠道准备：术前禁食6-8小时，禁水2-4小时，以防止术中呕吐引起窒息。

药物准备：根据患者情况，术前可预防性应用抗生素，一般在术前0.5-2小时内静脉给药。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑啉、头孢呋辛等。

3.预防性用药时间为术前0.5-2小时内静脉给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量。

八、手术日为入院第3-5天

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：根据患者情况选择非体外循环下动脉导管结扎/切断缝合术或体外循环下行动脉导管闭合术。

3.术中用药：麻醉常规用药、血管活性药物、止血药物等。

4.输血及血液制品：根据术中失血情况决定是否输血及输血量。对于出血量较少者，可通过补充晶体