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(新)慢性硬膜下血肿临床路径县级医院版

一、适用对象

第一诊断为慢性硬膜下血肿（ICD-10：I62.0），行慢性硬膜下血肿钻孔引流术（ICD-9-CM-3：01.31）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《神经外科学》（第8版，人民卫生出版社）。

1.临床表现

慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等，部分患者可出现视力减退甚至失明。头痛程度轻重不一，可为胀痛、跳痛或隐痛，多为双侧性，可逐渐加重。

精神智力症状：患者可出现记忆力减退、理解力下降、反应迟钝、定向力障碍、精神淡漠或嗜睡等。严重时可发展为痴呆。

局灶性神经功能障碍：如轻偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等。这些症状的出现与血肿压迫脑功能区有关。

2.影像学检查

头颅CT：颅骨内板下可见新月形、半月形或双凸镜形低密度影，少数为等密度、高密度或混杂密度影。等密度血肿在CT上有时不易显示，需仔细观察中线结构移位、脑室受压变形等间接征象。增强扫描可见血肿包膜强化。

头颅MRI：对慢性硬膜下血肿的诊断更为敏感，尤其是对于等密度血肿和鉴别诊断。在T1WI上，血肿信号可呈高信号、等信号或低信号，取决于血肿内血红蛋白的演变阶段；T2WI上多为高信号。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《神经外科学》（第8版，人民卫生出版社）。

1.手术治疗：慢性硬膜下血肿钻孔引流术是主要的治疗方法，适用于有明显颅内压增高症状、神经功能障碍或影像学检查显示血肿较大、中线结构移位明显的患者。手术操作相对简单，创伤小，疗效确切。

2.非手术治疗：对于无症状或症状轻微、血肿较小且病情稳定的患者，可采取非手术治疗，包括卧床休息、使用止血药物、神经营养药物等，并密切观察病情变化和定期复查头颅CT。但非手术治疗过程中需警惕血肿扩大导致病情恶化。

四、标准住院日为8-10天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I62.0慢性硬膜下血肿疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：

合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受手术者。

凝血功能障碍，有明显出血倾向者。

血肿腔内有活动性出血或有分隔，估计钻孔引流效果不佳者。

六、术前准备（术前评估）1-2天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、血型；凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。通过血常规可了解患者有无贫血及感染迹象，凝血功能检查有助于判断患者的凝血状态，以降低手术出血风险。肝肾功能、电解质和血糖的检测对于评估患者的整体身体状况和内环境稳定至关重要。

影像学检查：头颅CT平扫及三维重建，以明确血肿的部位、大小、形态、密度等情况，为手术方案的制定提供重要依据。三维重建可以更直观地显示血肿与周围颅骨、血管和脑组织的关系。

心电图：了解患者的心脏功能和心律情况，排除心脏疾病对手术的影响。

2.根据患者病情可选择的检查项目

头颅MRI检查：对于CT诊断不明确或需要进一步了解血肿内部结构、鉴别诊断的患者，可进行头颅MRI检查。

肺功能、超声心动图等检查：对于年龄较大、有慢性呼吸系统或心血管系统疾病史的患者，评估心肺功能，以判断患者对手术的耐受性。

3.术前准备

术前谈话：向患者及家属详细解释病情、手术方式、手术风险、可能的并发症及预后等情况，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等。

备皮：手术前一天或当天进行头部皮肤准备，剃净头发，用肥皂水清洗头皮，以减少手术感染的机会。

药物过敏试验：根据手术需要，进行抗生素等药物的过敏试验，为术后用药做好准备。

术前禁食禁水：术前8小时禁食、4小时禁水，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

七、手术日为入院第2-3天

1.麻醉方式：根据患者情况可选择局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉适用于一般情况较好、能配合手术的患者，具有操作简单、对患者生理干扰小等优点；全身麻醉适用于不能配合手术、精神状态较差或有其他特殊情况的患者。

2.手术方式：慢性硬膜下血肿钻孔引流术。手术步骤如下：

患者取仰卧位，头偏向对侧。常规消毒、铺巾，在血肿最厚处或根据CT定位标记处局部浸润麻醉。

用颅骨钻在颅骨上钻一小孔，切开硬脑膜，可见暗红色或棕褐色陈旧性血液流出。

用生理盐水反复冲洗血肿腔，直至流出液清亮。冲洗过程中要注意避免用力过猛，防止损伤脑组织。

置入引流管，引流管应放置在血肿腔的低位，以利于引流。引流管外接无菌引流