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医院感染管理制度

一、总则

1.为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等相关法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。

2.本制度适用于医院内所有科室、部门及全体工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤部门、医务人员、护理人员、工勤人员、进修人员、实习人员等，同时适用于在医院内活动的患者、陪护人员及探视人员。

3.医院感染管理遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持科学管理、规范操作、全员参与、持续改进的原则，以降低医院感染发生率，保障患者和医务人员的健康安全。

二、组织机构与职责

（一）医院感染管理委员会

1.组成：由医院领导、相关职能科室负责人、临床科室主任和护士长、医技科室负责人、感染管理科人员等组成，主任由院长担任，副主任由分管副院长担任。

2.职责

依据国家有关法律法规，制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并组织实施与监督。

对医院感染管理的重大决策问题进行研究，如医院感染暴发事件的应急处理方案等。

协调各部门之间在医院感染管理工作中的关系，促进医院感染管理工作的顺利开展。

对医院感染管理工作进行考核与评价，提出改进意见和建议。

组织开展医院感染管理相关的培训、科研工作，提高医院感染管理水平。

（二）医院感染管理科

1.性质：医院感染管理科为医院感染管理的职能部门，负责医院感染管理的日常工作。

2.职责

拟定医院感染管理工作计划、制度和流程，并组织实施和监督执行。

开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作，及时发现和控制医院感染危险因素。

对医院感染暴发事件进行调查、分析和处理，制定控制措施并监督落实。

组织开展医院感染管理知识的培训与教育，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。

对消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用等环节进行监督管理。

与相关部门协作，加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用。

定期向医院感染管理委员会和上级卫生行政部门报告医院感染管理工作情况。

（三）临床科室医院感染管理小组

1.组成：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室医生和护士代表为成员。

2.职责

负责本科室医院感染管理工作的具体实施，落实医院感染管理制度和措施。

对本科室医院感染病例进行监测和报告，及时发现医院感染暴发隐患并上报。

督促本科室医务人员严格执行手卫生、消毒隔离、无菌技术操作等医院感染防控措施。

对本科室的医疗废物进行分类收集、暂存和交接管理。

组织本科室医务人员参加医院感染管理知识培训与学习。

对本科室医院感染管理工作进行自查和整改，持续改进本科室医院感染管理质量。

（四）医务人员职责

1.严格遵守医院感染管理制度和操作规程，执行标准预防措施，做好个人防护。

2.掌握手卫生知识，严格执行手卫生规范，提高手卫生依从性。

3.正确使用消毒灭菌药械和一次性使用无菌医疗用品。

4.发现医院感染病例及时上报，配合医院感染管理部门进行调查和处理。

5.积极参加医院感染管理知识培训，不断提高医院感染防控意识和技能。

6.向患者及家属宣传医院感染防控知识，指导其配合医院感染防控工作。

三、医院感染预防与控制措施

（一）手卫生管理

1.医院应配备充足的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸、手消毒剂等，并确保设施完好、正常使用。

2.制定并落实手卫生管理制度和洗手规范，明确洗手指征，如接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物后等必须洗手或进行手消毒。

3.加强对手卫生的培训与宣传，提高医务人员对手卫生重要性的认识，掌握正确的洗手方法（七步洗手法）和手消毒方法。

4.定期对手卫生执行情况进行监督检查和考核，将手卫生依从性纳入科室和个人绩效考核内容，提高手卫生依从性。

（二）消毒隔离管理

1.消毒管理

制定消毒管理制度和消毒技术规范，明确各类物品、环境的消毒方法和消毒频次。

对医疗器械、用品等进行严格消毒，根据物品的危险性分类选择合适的消毒或灭菌方法，如耐高温、耐湿的医疗器械首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌等。

对环境表面（如病房地面、墙壁、床头柜、诊疗设备表面等）定期进行清洁和消毒，遇污染时及时进行消毒处理。

加强对消毒药械的管理，严格按照规定采购、储存、使用消毒药械，定期对消毒药械的浓度、性能等进行监测，确保消毒效果。

2.隔离管理

制定隔离管理制度，根据疾病的传播途径（如接触传播、飞沫传播、空气传播等），采取相应的隔离措施，设置隔离标识。

对感染患者或疑似感染患者应及时采取隔离措施，安置在隔离病房或相对独立的区域，减少患者之间的交叉感染。

医务人员在接触隔离患者时，应严格按照隔