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中医内科副高晋级大病历模板

患者张某，男，48岁，汉族，教师，已婚，籍贯XX省XX市，现居XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14时因“反复胃脘胀痛5年，加重伴反酸、纳差2周”由门诊步行收入院。患者本人陈述病史，可靠程度：可靠。

一、现病史

患者5年前因连续3日聚餐进食油腻辛辣食物后，首次出现胃脘部胀痛，以剑突下为著，餐后1-2小时明显，偶伴嗳气，无恶心呕吐、反酸烧心，未予重视。此后每因饮食不节（如过食辛辣、饮酒）、情绪波动或天气转凉时复发，每年发作2-3次，每次持续1-2周，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（具体剂量不详）后症状可缓解。2周前因与家人争执后情绪抑郁，次日即感胃脘胀痛较前加重，疼痛连及两胁，餐后1小时明显，持续约2-3小时，伴反酸（每日3-4次，反酸物为胃内容物，无苦味）、嗳气频作（每小时5-6次，嗳出后胀痛稍减），纳食量较前减少约1/3（平素每餐进食2两米饭，现仅能进食1两），无明显饥饿感，偶有恶心（未呕吐），大便2日1行，质软不爽，无黏液脓血，小便调。近2周自服“奥美拉唑”（20mg/次，1次/日）及“铝碳酸镁咀嚼片”（1片/次，3次/日），症状缓解不明显，今为系统诊疗收入院。自发病以来，患者神疲乏力，睡眠欠安（入睡困难，每晚睡眠约4-5小时，易醒），体重近2周下降约1kg（原体重65kg，现64kg）。

二、既往史

2018年于XX医院行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2005年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术（具体术式不详），术后恢复良好；否认输血史；青霉素过敏（曾输注青霉素后出现全身皮疹，经抗过敏治疗后缓解）；预防接种史随当地。

三、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区旅居史；教师职业，长期伏案工作，工作压力较大；饮食不规律（常因授课错过饭点），平素喜食辛辣（如辣椒、火锅），偶饮酒（每周1-2次，每次饮白酒约100ml）；无吸烟史；性格偏急躁，情绪易波动；否认毒物、放射性物质接触史。

四、婚育史

25岁结婚，育有1子（体健）；夫妻关系和睦；配偶体健。

五、家族史

父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“胃癌”去世）；否认家族性遗传病及传染病史。

六、体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg；身高170cm，体重64kg，BMI：22.1kg/m2；发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部外形平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射均正常），病理反射未引出（巴氏征、克氏征、布氏征均阴性）。

七、辅助检查

2023年10月12日（外院）胃镜：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，散在点状糜烂，黏液湖清，量中等；胃角、胃窦黏膜红白相间，以红为主，散在充血斑；幽门圆，开闭好；十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断：慢性浅表性胃炎（活动期）。快速尿素酶试验：HP（+）。

2023年10月15日（本院）血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%62.3%，LYMPH%30.1%，RBC4.5×1012/L，Hb135g/L，PLT220×10?/L；尿常规：未见异常；便常规+潜血：黄色软便，潜血（-）；肝功能：ALT25U/L，AST28U/L，TBil15.2μmol/L；肾功能：BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；血糖：空腹5.1mmol/L；血脂：TC5.2mmol/L，TG1.4mmol/L，LDL-C3.1mmol/L；腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；心电图：窦性心律，正常心电图。

八、中医四诊摘要

望诊：面色略暗，无华；形体适中；步态平稳；舌质淡红，舌苔薄白，舌边稍红；咽部无充血；腹部平坦，无膨隆。闻诊：语言清晰，声音略低；嗳气频作，无酸腐异味；无咳嗽、喘促声。