后天性拇内翻病历模版.docxVIP

后天性拇内翻病历模版

患者女性，52岁，因“右足拇趾向内侧偏斜伴行走疼痛3年，加重1月”于2024年3月15日就诊。患者自述3年前无明显诱因出现右足拇趾逐渐向内侧偏斜，初始未予重视，仅感久站或行走超过1公里后前足掌部隐痛，休息后可缓解。近1年来偏斜角度逐渐增大，穿宽松鞋时拇趾内侧与第二趾挤压感明显，偶发夜间静息痛，需更换软底鞋缓解。1月前因连续参加3日家庭聚会（每日行走约8000步，穿低跟皮鞋），疼痛加剧至持续性钝痛，VAS评分6分（0-10分），行走500米即需休息，夜间常因翻身时足部受压痛醒，自行外用“双氯芬酸二乙胺乳胶剂”后疼痛可短暂减轻，但偏斜无改善，为进一步诊治就诊。患者否认近期足部外伤史，否认足部红肿热痛急性发作史，否认晨僵超过30分钟，否认夜间痛醒后活动缓解现象。

既往史：2018年因“左踝扭伤”于外院行石膏固定4周，愈后无明显功能障碍；2020年诊断“2型糖尿病”，目前口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.0-7.2mmol/L；否认高血压、冠心病史；否认类风湿性关节炎、痛风病史；2015年因“子宫肌瘤”行子宫次全切除术，无输血史；否认药物过敏史。

个人史：职业为超市收银员，每日站立工作约6小时，近10年日常穿鞋以3-5cm中跟皮鞋为主，偶穿运动鞋；无吸烟、饮酒史；无长期大量饮用含糖饮料或海鲜等高嘌呤饮食习惯；月经史：14岁初潮，50岁绝经，周期规律；育有1子，足月顺产，无难产史。

家族史：父母均已故（父因肺癌，母因脑出血），否认家族成员有先天性足部畸形（如马蹄内翻足、多指/趾）或遗传性关节病（如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎）病史；弟弟（50岁）、儿子（26岁）足部外观正常，无拇内翻或拇外翻表现。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg。一般情况可，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹未见明显异常。专科检查：双下肢等长，无静脉曲张，皮肤温度对称。右足：外观见拇趾向内侧偏斜，与第二趾重叠约1/3，第一跖骨头内侧皮肤无明显红肿，局部可触及0.5cm×0.5cm质硬胼胝，压痛（+）；第二趾近节趾骨背侧可见0.3cm×0.3cm小胼胝；跖趾关节（MTPJ）无红肿，皮温正常；触诊第一MTPJ内侧关节囊紧张，外侧关节囊松弛，背侧可触及骨赘样突起；主动活动：拇趾背伸20°（健侧35°），跖屈30°（健侧40°），内收-外展活动度5°（健侧15°）；被动活动时MTPJ有摩擦感，疼痛评分（VAS）4分；第一跖骨头跖侧压痛（+），未触及明显籽骨脱位；足弓形态：内侧纵弓高度约2.5cm（健侧2.8cm），跟骨结节角（B?hler角）测量右足28°（健侧30°），无明显扁平足或高弓足；下肢力线：站立位双下肢膝内翻角（Q角）右12°（左10°），无明显膝内外翻；双下肢感觉对称，足背动脉搏动（右1+，左2+），毛细血管充盈时间2秒。左足：拇趾无偏斜，MTPJ活动度正常，皮肤无胼胝，压痛（-）。

辅助检查：2024年3月15日本院足部正斜位X线（右足）：拇内翻角（HVA）测量为25°（正常10°），第一、二跖骨间角（IMA）10°（正常9°）；第一MTPJ间隙变窄（约1.5mm，健侧2.8mm），关节面硬化，内侧缘骨赘形成（约3mm×2mm）；籽骨位相：胫侧籽骨相对于第一跖骨位置评分（PACS系统）Ⅱ级（正常0-Ⅰ级），提示籽骨向内侧移位；第二跖骨头下可见小骨赘（约2mm×1mm），余跖趾关节未见明显异常；跟骨、距骨未见骨质疏松或破坏。实验室检查：血常规（WBC6.8×10?/L，NEUT%58%，Hb132g/L）、尿常规（-）、空腹血糖6.8mmol/L、餐后2小时血糖10.2mmol/L；血尿酸320μmol/L（正常155-428μmol/L）；类风湿因子（RF）20IU/mL（正常20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）5RU/mL（正常5），C反应蛋白（CRP）2.1mg/L（正常10）。

初步诊断：1.右足后天性拇内翻（中度）；2.右足第一跖趾关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级）；3.2型糖尿病（饮食+药物控制中）。

鉴别诊断：①先天性拇内翻：多自幼发病，常合并其他足部畸形（如跖骨内收），家族史阳性，X线可见跖骨发育异常（如短缩、旋转），本例患者成年后发病，无家族史及其他畸形，可排除；②类风湿性关节炎：多累及双侧小关节，伴晨僵1小时，RF、抗CCP阳性，X线可见关节侵蚀性改变，本例实验室检查阴性，关节间隙以狭窄为主，无明显侵蚀，不支持；③创伤后拇内翻：常有明确外伤史（如跖骨骨折、关节脱位），X线可见骨折畸形愈合或关节面不平整，本例否认近期外伤史，X线无骨折征象，可排除；④痛风性关节炎：多表现为急性