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糖尿病病例讨论

病例1

患者，男，56岁。因“多饮、多食、多尿伴体重减轻3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，体重较前下降约5kg。在当地医院诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍0.5g，每日3次口服，血糖控制尚可。1周前因饮食控制不佳，上述症状加重，伴乏力、视物模糊。既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130140/8090mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史。家族中其母亲有糖尿病病史。

查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，体型肥胖，BMI28kg/m2。心肺未见明显异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。肝肾功能、血脂、电解质基本正常。尿常规：尿糖（++++），尿蛋白（）。眼底检查：视网膜可见微血管瘤和小出血点。

问题1：该患者目前糖尿病的诊断是否明确？依据是什么？

答案：诊断明确。依据为患者有典型的“三多一少”症状（多饮、多食、多尿伴体重减轻），空腹血糖13.5mmol/L超过7.0mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L超过11.1mmol/L，且既往已诊断为2型糖尿病，此次症状加重及血糖升高，故诊断明确。

问题2：患者目前存在的并发症有哪些？

答案：存在糖尿病视网膜病变，依据是眼底检查可见视网膜有微血管瘤和小出血点；可能存在糖尿病周围神经病变（虽未提及相关症状，但长期高血糖有发生风险）。

问题3：针对该患者的治疗方案应如何调整？

答案：首先要加强饮食控制和运动管理。药物方面，目前二甲双胍单药控制不佳，可加用磺脲类药物如格列齐特，或加用胰岛素促泌剂如瑞格列奈，也可考虑起始胰岛素治疗。同时继续控制血压，定期监测血糖、血压、眼底等指标。

病例2

患者，女，42岁。因“发现血糖升高2年，反复皮肤瘙痒1年”就诊。2年前体检时发现空腹血糖7.8mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予阿卡波糖50mg，每日3次口服。平时饮食控制不严格，未规律运动。近1年来反复出现皮肤瘙痒，以四肢及躯干为主，夜间明显，搔抓后有皮肤破损及结痂。

查体：T36.2℃，P72次/分，R16次/分，BP120/70mmHg。体型正常，BMI22kg/m2。皮肤可见多处抓痕及结痂，无明显皮疹。心肺、腹部检查未见异常。

实验室检查：空腹血糖9.6mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。血常规、肝肾功能、血脂、电解质正常。尿常规：尿糖（++），尿蛋白（）。

问题1：该患者皮肤瘙痒的原因可能是什么？

答案：可能是长期高血糖刺激皮肤神经末梢，导致皮肤感觉异常引起瘙痒；也可能是血糖升高影响皮肤的代谢和营养，使皮肤干燥而瘙痒；另外，高血糖环境利于细菌、真菌等微生物生长，引发皮肤感染也可导致瘙痒。

问题2：目前患者的血糖控制情况如何？

答案：血糖控制不佳。空腹血糖9.6mmol/L高于正常范围（3.96.1mmol/L），餐后2小时血糖14.5mmol/L也明显升高，糖化血红蛋白8.5%超过了理想控制目标（一般建议6.5%7%）。

问题3：如何调整该患者的治疗方案以改善血糖和皮肤瘙痒症状？

答案：加强饮食控制，制定合理的饮食计划，增加膳食纤维摄入；增加运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动。药物方面，阿卡波糖控制不佳，可联合二甲双胍，既能降低血糖，又对改善胰岛素抵抗有帮助。对于皮肤瘙痒，可使用保湿护肤品改善皮肤干燥，若有感染，根据情况使用抗菌或抗真菌药物。

病例3

患者，男，68岁。有2型糖尿病病史10年，一直服用格列本脲2.5mg，每日3次，血糖控制尚可。近1个月来出现头晕、乏力，活动后加重。查体：T36.3℃，P78次/分，R17次/分，BP110/70mmHg。面色苍白，睑结膜、甲床苍白。心肺、腹部检查未见明显异常。

实验室检查：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血常规：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.5×1012/L，血清铁5.6μmol/L，铁蛋白12μg/L。

问题1：该患者出现头晕、乏力的原因可能是什么？

答案：考虑为缺铁性贫血所致。依据是患者有面色苍白、睑结膜和甲床苍白等贫血表现，血常规提示血红蛋白降低，血清铁和铁蛋白降低。

问题2：