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肺炎诊疗指南

一、概述

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在全球范围内，肺炎是导致儿童和老年人死亡的重要原因之一。了解肺炎的诊断和治疗方法对于改善患者的预后至关重要。

二、病因和发病机制

1.病原微生物

-细菌：肺炎链球菌是社区获得性肺炎最常见的病原菌，其他常见细菌包括金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等。医院获得性肺炎中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等较为常见。

-病毒：常见的有流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。近年来，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的新冠肺炎疫情对全球公共卫生造成了巨大影响。

-支原体：肺炎支原体是引起社区获得性肺炎的重要病原体之一，多见于儿童和青少年。

-衣原体：包括肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等，可引起肺炎。

-真菌：常见的有念珠菌、曲霉、隐球菌等，多发生在免疫功能低下的患者中。

2.发病机制

-气道防御功能受损：正常情况下，呼吸道的纤毛运动、咳嗽反射等可以清除吸入的病原体。当这些防御机制受损时，如吸烟、空气污染、呼吸道感染等，病原体容易在肺部定植和繁殖，导致肺炎的发生。

-免疫功能低下：患有慢性疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等）、使用免疫抑制剂、接受化疗或放疗等因素可导致机体免疫功能下降，增加肺炎的发病风险。

-误吸：意识障碍、吞咽困难等患者容易发生误吸，将口咽部的细菌、食物等吸入肺部，引起肺炎。

三、临床表现

1.症状

-发热：大多数肺炎患者会出现发热，体温可高达38℃以上，热型不定，可为稽留热、弛张热或不规则热。

-咳嗽、咳痰：咳嗽是肺炎的常见症状，初期可为干咳，随后可出现咳痰，痰液的性质因病原菌不同而异。如肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰，肺炎克雷伯菌肺炎咳砖红色胶冻样痰，金黄色葡萄球菌肺炎咳脓血痰。

-胸痛：炎症累及胸膜时可引起胸痛，多为刺痛，随呼吸或咳嗽加重。

-呼吸困难：病情较重的患者可出现呼吸困难，表现为呼吸急促、喘息等。

-其他症状：部分患者还可伴有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等全身症状。

2.体征

-肺部体征：早期可无明显体征，或仅有呼吸音减弱。随着病情进展，可出现肺部实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音等。也可闻及湿啰音，以两肺底较为常见。

-其他体征：严重患者可出现发绀、鼻翼扇动、三凹征等表现。

四、诊断

1.病史采集

-详细询问患者的症状、发病时间、病情变化等情况，了解患者是否有基础疾病、近期是否有呼吸道感染史、是否有接触过类似患者等。

-询问患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒等。

2.体格检查

-全面的体格检查，重点检查肺部体征，包括呼吸运动、触觉语颤、叩诊音、呼吸音等。

-检查患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

3.实验室检查

-血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例升高常见于细菌性肺炎，但在病毒感染或免疫功能低下的患者中，白细胞计数可能正常或降低。

-C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP和PCT是炎症指标，在肺炎时可升高，PCT对细菌感染的诊断和病情评估有一定的参考价值。

-痰涂片和培养：痰涂片可查找病原菌，痰培养可明确病原菌的种类，并进行药敏试验，指导抗生素的选择。但痰标本容易受到口咽部细菌的污染，因此需要正确留取痰标本。

-血培养：对于怀疑败血症或病情较重的患者，应进行血培养，以查找病原菌。

-病毒学检查：对于怀疑病毒感染的患者，可进行病毒核酸检测、血清学检查等，以明确病毒的种类。

4.影像学检查

-胸部X线检查：是诊断肺炎的常用方法，可显示肺部的炎症浸润影，表现为片状、斑片状阴影等。不同病原菌引起的肺炎在X线表现上可能有一定的特征性，但缺乏特异性。

-胸部CT检查：对于诊断不明确、病情复杂的患者，胸部CT检查可提供更详细的肺部图像，有助于发现早期病变、判断病变的范围和性质等。

5.诊断标准

-具有发热、咳嗽、咳痰等症状，伴有或不伴有胸痛、呼吸困难等。

-肺部有实变体征或闻及湿啰音。

-胸部影像学检查显示肺部有炎症浸润影。

-实验室检查支持感染的诊断，如血常规异常、CRP和PCT升高、痰培养或血培养发现病原菌等。

五、鉴别诊断

1.肺结核：肺结核患者也可出现发热、咳嗽、咳痰等症状，但多为低热、盗汗、乏力等全身症状，咳嗽、咳