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肝胆管结石诊疗指南

一、概述

肝胆管结石是指发生于肝内胆管系统的结石，是我国常见且难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等因素有关。肝胆管结石可引起胆管梗阻、感染，导致胆管炎反复发作，严重时可引起肝脓肿、胆管癌等并发症，严重影响患者的生活质量和身体健康。

二、临床表现

1.症状

-腹痛：是最常见的症状，多为右上腹或肝区持续性胀痛或钝痛，可向右肩部或背部放射。疼痛程度不一，可因进食油腻食物、体位改变或炎症发作而加重。

-寒战、高热：当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现寒战、高热，体温可达39℃-40℃，呈弛张热型。这是由于细菌及其毒素进入血液循环引起的全身感染症状。

-黄疸：部分患者可出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染，尿液颜色加深，粪便颜色变浅。黄疸的程度与胆管梗阻的程度有关，一般为轻至中度黄疸。

-消化不良症状：患者可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状，这与胆汁排泄不畅影响脂肪消化吸收有关。

2.体征

-肝区压痛：体格检查时可发现肝区有压痛，有时可触及肿大的肝脏。

-墨菲氏征阳性：部分患者墨菲氏征可呈阳性，即检查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称墨菲氏征阳性。

-腹部肿块：当合并肝脓肿或较大的结石引起胆管扩张时，可在腹部触及肿块。

三、诊断

1.病史采集

详细询问患者的症状发作情况，包括腹痛的部位、性质、程度、发作频率、诱因等，有无寒战、高热、黄疸等伴随症状，既往有无胆道疾病史、寄生虫感染史等。

2.体格检查

全面的体格检查，重点检查腹部体征，包括肝区压痛、墨菲氏征、腹部肿块等。同时，注意观察患者的皮肤和巩膜有无黄染，有无贫血、消瘦等全身表现。

3.实验室检查

-血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示有感染存在。

-肝功能检查：血清胆红素升高，以直接胆红素为主，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等肝功能指标可升高，反映胆管梗阻和肝细胞损害情况。

-凝血功能检查：了解患者的凝血状态，对于评估手术风险有重要意义。

-肿瘤标志物检查：如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等，有助于排除胆管癌等恶性疾病，但特异性不强。

4.影像学检查

-超声检查：是首选的检查方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。超声可清晰显示肝内胆管结石的部位、大小、数量，以及胆管扩张的程度，还可观察肝脏的形态、大小及有无肝脓肿等并发症。

-CT检查：能更准确地显示肝内胆管结石的分布、胆管扩张的程度及肝脏的形态改变，对于判断结石与周围组织的关系、有无肝脏萎缩等情况有重要价值。增强CT还可鉴别肝脏占位性病变的性质。

-磁共振胰胆管造影（MRCP）：是一种无创的胆道成像技术，可清晰显示肝内外胆管的形态、结构，对于诊断肝胆管结石、胆管狭窄及胆管肿瘤等疾病有重要意义。MRCP可以多平面成像，全面观察胆管系统的病变情况。

-经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：PTC是在X线透视或超声引导下，经皮经肝穿刺胆管，注入造影剂使胆管显影的一种检查方法；ERCP是通过内镜将导管插入十二指肠乳头，注入造影剂显示胆管和胰管的技术。这两种检查方法属于有创检查，可直接显示胆管的形态和结石的位置，但有引起胆漏、出血、感染等并发症的风险，一般不作为首选，主要用于诊断不明确或需要进行内镜治疗的患者。

四、治疗

1.非手术治疗

-一般治疗：对于无症状的肝胆管结石患者，可采取观察等待的策略，定期复查腹部超声、肝功能等检查，了解结石的变化情况。同时，患者应注意饮食调整，避免进食油腻食物，以清淡、易消化的饮食为主，保持规律的饮食习惯。

-药物治疗

-抗感染治疗：当患者出现胆管炎发作时，应根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。常用的抗生素有头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等。在未获得药敏结果前，可经验性使用广谱抗生素。

-利胆治疗：可使用利胆药物，如熊去氧胆酸、消炎利胆片等，促进胆汁排泄，减轻胆汁淤滞，缓解症状。

-解痉止痛治疗：对于腹痛明显的患者，可使用解痉止痛药物，如山莨菪碱、阿托品等，缓解胆管痉挛，减轻疼痛。

2.手术治疗

手术治疗是肝胆管结石的主要治疗方法，其目的是去除结石，解除胆管梗阻，通畅胆汁引流，预防复发。手术方式应根据患者的具体情况，如结石的部位、数