慢性病护理循证查房记录.docxVIP

慢性病护理循证查房记录

一、疾病介绍

本次查房涉及的慢性病为2型糖尿病，这是一种因胰岛素抵抗伴或不伴胰岛素分泌不足引起的代谢性疾病。其主要特征是长期高血糖，若血糖控制不佳，可导致多种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变以及心血管疾病等，严重影响患者的生活质量和寿命。2型糖尿病起病隐匿，多数患者早期无明显症状，随着病情进展，可能出现多饮、多食、多尿、体重减轻等典型表现。该疾病的发生与遗传因素、生活方式（如高热量饮食、缺乏运动、肥胖等）密切相关，目前无法根治，但通过科学的治疗和护理，可有效控制病情，减少并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，于2010年因“口渴、多饮、多尿伴体重下降3个月”就诊，被诊断为2型糖尿病，至今病史15年。

患者确诊后初期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制尚可。2018年，患者出现双下肢麻木、感觉减退等症状，经检查诊断为糖尿病周围神经病变，随后调整治疗方案，加用胰岛素注射液（诺和灵30R，早18U、晚16U皮下注射）联合二甲双胍片（0.5g，每日2次）治疗。

2023年10月，患者因“血糖波动较大，伴视物模糊1周”入院治疗。入院时测空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。尿常规显示尿糖（++），尿蛋白（+）。眼底检查提示糖尿病视网膜病变Ⅱ期。住院期间调整胰岛素剂量为早22U、晚20U，加用依帕司他片（50mg，每日3次）改善神经病变，血糖逐渐趋于稳定，出院时空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。

本次因“双下肢水肿1周，血糖控制不佳”于2025年7月5日入院。入院时患者精神状态尚可，自述近1周来双下肢出现凹陷性水肿，夜间偶有胸闷、气短症状。

三、护理评估

（一）一般状况

患者张某，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高170cm，体重78kg，体重指数（BMI）为26.9kg/m2，属于超重范围。神志清楚，精神略显疲惫，营养中等，自理能力评分80分，属于部分自理。

（二）症状与体征

血糖情况：入院后监测空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，睡前血糖10.5mmol/L，血糖控制不理想。

下肢情况：双下肢膝关节以下可见凹陷性水肿，皮肤温度正常，无发红、破损，双足背动脉搏动减弱。

眼部情况：视物模糊较前加重，自述夜间看东西更明显，眼底检查显示糖尿病视网膜病变进展至Ⅲ期。

神经功能：双下肢麻木、感觉减退症状持续存在，以双侧足底为著，痛觉、触觉均减弱。

其他：夜间偶有胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（三）实验室及辅助检查

血液检查：糖化血红蛋白7.9%；血肌酐135μmol/L，高于正常范围（57-97μmol/L）；尿素氮8.2mmol/L，高于正常（3.1-6.9mmol/L）；总胆固醇6.3mmol/L，高于正常（2.9-5.2mmol/L）；甘油三酯2.5mmol/L，高于正常（0.4-1.7mmol/L）；低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高于正常（2.7-3.37mmol/L）；高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低于正常（1.16-1.55mmol/L）。

尿液检查：尿常规显示尿糖（+），尿蛋白（++）；24小时尿蛋白定量1.5g，高于正常（＜0.15g）。

影像学检查：腹部B超提示双肾大小正常，实质回声增强；心脏彩超显示左心室舒张功能减退。

（四）心理与社会状况

患者对疾病的认知程度中等，知道需要控制血糖，但对长期治疗的依从性欠佳，偶尔会忘记注射胰岛素或服药。因病情反复，出现焦虑情绪，担心疾病进一步恶化，给家庭带来负担。家庭支持系统良好，家属能够督促患者服药、监测血糖，患者有一定的医疗保障，经济压力相对较小。

四、护理问题

血糖控制不佳：与胰岛素剂量不足、饮食控制不当、缺乏运动有关。患者近期血糖监测值均高于目标范围，且糖化血红蛋白未达到理想水平。

体液过多（双下肢水肿）：与糖尿病肾病导致的蛋白尿、水钠潴留有关。患者双下肢出现凹陷性水肿，24小时尿蛋白定量升高，血肌酐、尿素氮异常。

感知觉紊乱（双下肢麻木、感觉减退）：与糖尿病周围神经病变有关，这是长期高血糖对神经造成损伤的结果。

有受伤的风险：与视物模糊（糖尿病视网膜病变）、下肢感觉减退有关，患者在行走、活动时容易发生跌倒、碰撞等意外。

焦虑：与病情反复、担心预后有关，患者表现出对疾