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胫神经损伤护理查房记录

一、疾病介绍

胫神经是坐骨神经的分支之一，位于小腿后方，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉。胫神经损伤多由外伤引起，如骨折、锐器伤等，会导致小腿后侧肌肉瘫痪，出现足跖屈、内翻功能障碍，足底感觉减退或消失，严重影响患者的行走和日常生活。若治疗不及时或护理不当，可能会引发足部畸形、溃疡等并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“车祸致左小腿疼痛、活动受限伴足底麻木2小时”入院。患者2小时前遭遇车祸，左小腿被撞击，当即出现剧烈疼痛，无法正常活动，同时感觉左足底麻木，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难等不适。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左小腿肿胀明显，中段有压痛，可触及骨擦感，左足跖屈、内翻无力，左足底及足背内侧感觉减退。急诊行X线检查示左胫骨中段骨折。肌电图检查提示左胫神经损伤，神经传导速度较健侧减慢30%，波幅降低40%。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，因疼痛睡眠质量较差，入睡困难，夜间易醒，睡眠时间约4小时。饮食尚可，遵医嘱进食高蛋白、高钙食物，每日饮水量约1500ml。

肢体状况：左小腿肿胀，周径较健侧粗3cm，皮肤温度稍高，颜色发红。左足跖屈肌力1级，内翻肌力1级，较入院时无明显改善。左足底及足背内侧感觉仍减退，痛觉、触觉均较健侧减弱。左踝关节活动受限，被动活动时患者诉疼痛，VAS评分5分。

伤口情况：患者左小腿行切开复位内固定术，术后第3天，伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围无红肿、压痛。

心理状况：患者担心预后，对康复缺乏信心，存在焦虑情绪，偶尔出现情绪低落，主动与医护人员沟通较少。

四、护理问题

疼痛：与骨折及神经损伤有关，患者左小腿及足部存在持续性疼痛，VAS评分5分。

肢体活动障碍：由胫神经损伤和骨折导致，左足跖屈、内翻无力，踝关节活动受限。

感觉异常：胫神经损伤引起左足底及足背内侧感觉减退。

焦虑：与担心疾病预后、康复效果有关。

潜在并发症：有发生足部畸形、伤口感染、深静脉血栓等的风险。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛程度，采用VAS评分法每4小时评估一次。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用药后观察止痛效果及有无胃肠道不适等不良反应。同时，可通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。保持病房安静、舒适，温度适宜，减少不良刺激。

肢体功能锻炼：在医生指导下，协助患者进行左下肢功能锻炼。术后第3天开始，进行踝关节被动屈伸训练，每次10分钟，每日3次，动作轻柔，避免引起疼痛。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5秒，放松2秒，每组20次，每日3组，以防止肌肉萎缩。待病情稳定后，逐渐增加训练强度和时间。

感觉功能护理：每日检查患者左足底及足背内侧感觉恢复情况，用棉签轻触皮肤，观察患者的反应。指导患者避免赤足行走，穿柔软、舒适的鞋袜，防止足部受压、烫伤或冻伤。当患者感觉减退时，注意保护足部，避免受伤。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，了解焦虑的原因。向患者介绍胫神经损伤的治疗方法、康复过程及成功案例，增强其康复信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。必要时请心理医生进行心理疏导。

并发症预防：

足部畸形预防：保持足部功能位，在足底垫软枕，避免足下垂。定期观察足部形态，如有异常及时报告医生。

伤口护理：每日更换伤口敷料，严格无菌操作，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水。

深静脉血栓预防：鼓励患者在床上进行足趾屈伸、踝关节旋转等活动，促进下肢血液循环。每日测量下肢周径，观察有无肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的迹象。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防血栓形成。

六、总结与医嘱

总结

本次查房对患者张某的胫神经损伤及左胫骨骨折术后情况进行了全面评估，目前患者存在疼痛、肢体活动障碍、感觉异常、焦虑等问题，已采取了相应的护理措施。经过几天的护理，患者疼痛有所缓解，VAS评分降至3分，肢体功能锻炼能较好配合，但感觉功能恢复不明显，焦虑情绪仍存在。

医嘱

继续当前止痛药物治疗，密切观察疼痛变化，若疼痛加剧，及时报告医生调整用药。

加强肢体功能锻炼，增加踝关节主动屈伸训练，每次15分钟，每日4次，逐步提高肌肉力量。

定期复查肌电图，了解胫神经恢复情况，每周一次。

饮食上继续保持高蛋白、高钙、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和神经恢复。

出院后1