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脑梗死的诊疗指南

一、概述

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑血管病中最常见的类型，约占全部急性脑血管病的70%。其具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，严重影响患者的生活质量和生命健康。

二、病因和发病机制

（一）病因

1.血管壁病变

最常见的是动脉粥样硬化，常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，可导致血管内膜损伤，脂质沉积，形成粥样斑块，使血管管腔狭窄甚至闭塞。此外，还包括动脉炎（如风湿性、结核性、梅毒性等）、先天性血管病（如先天性血管狭窄、血管畸形等）、血管损伤（如外伤、手术等）等。

2.血液成分改变

（1）血液黏稠度增加：如真性红细胞增多症、血小板增多症、高脂血症等，可使血液流速减慢，容易形成血栓。

（2）凝血机制异常：如应用抗凝剂、抗血小板药物不当，弥散性血管内凝血（DIC）等，可导致凝血功能紊乱，增加血栓形成的风险。

3.血流动力学改变

高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性心脏瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是房颤，均可影响脑的血液供应，导致脑梗死的发生。

（二）发病机制

脑梗死的发病机制主要是由于脑血管阻塞，导致局部脑组织缺血、缺氧。当脑血流中断持续一定时间后，神经细胞会发生不可逆的损伤，出现一系列病理生理变化。根据血管阻塞的原因和部位不同，可分为以下几种类型：

1.脑血栓形成

是脑梗死最常见的类型，指脑动脉血管壁发生病变，在血管内形成血栓，阻塞血管，导致局部脑组织缺血、缺氧。

2.脑栓塞

指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪滴、空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，引起相应脑组织的缺血、缺氧。

3.腔隙性脑梗死

是指发生在大脑深部的小梗死灶，主要由高血压性小动脉硬化引起，病变血管一般为直径100-400μm的深穿支动脉，梗死灶直径多在0.2-15mm之间。

三、临床表现

（一）一般特点

脑梗死好发于中老年人，男性略多于女性。部分患者在发病前可有短暂性脑缺血发作（TIA）病史，如发作性的肢体无力、感觉障碍、言语不利等，症状一般持续数分钟至数小时，可自行缓解。多数患者在安静或睡眠中起病，部分患者在起病前有头晕、头痛、肢体麻木等前驱症状。

（二）症状和体征

脑梗死的症状和体征取决于梗死灶的部位和大小。常见的症状包括：

1.偏瘫

为最常见的症状，表现为一侧肢体无力，可伴有肌肉萎缩。上肢通常较下肢严重，远端较近端严重。

2.偏身感觉障碍

患者可出现一侧肢体的感觉减退或丧失，包括痛觉、温度觉、触觉等。

3.言语障碍

可表现为运动性失语（能理解他人言语，但自己不能说话或说话不流利）、感觉性失语（能说话，但不能理解他人言语的含义）或混合性失语。

4.共济失调

部分患者可出现走路不稳、肢体协调性差等共济失调的表现，多见于小脑梗死。

5.吞咽困难

患者可出现吞咽困难、饮水呛咳等症状，严重者可导致误吸、肺部感染等并发症。

6.其他症状

还可出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，多见于大面积脑梗死或脑干梗死。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规

了解白细胞、红细胞、血小板等计数，判断是否存在感染、贫血、血液系统疾病等。

2.凝血功能

检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血状态，指导抗凝、抗血小板治疗。

3.血糖、血脂

了解患者的血糖、血脂水平，判断是否存在糖尿病、高脂血症等危险因素。

4.肝肾功能

评估患者的肝肾功能，为药物治疗提供依据。

（二）影像学检查

1.头颅CT

是最常用的影像学检查方法，发病后24小时内，CT检查可能无明显异常，24小时后可显示低密度梗死灶。CT检查对于排除脑出血具有重要价值。

2.头颅MRI

对脑梗死的诊断敏感性和特异性均较高，发病数小时后即可显示T1加权像呈低信号、T2加权像呈高信号的梗死灶。MRI还可发现脑干、小脑等部位的梗死灶，以及早期的腔隙性脑梗死。

3.血管造影

包括数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等。DSA是诊断脑血管病变的“金标准”，可清晰显示脑血管的形态、结构和病变情况，但为有创检查，存在一定的风险。CTA和MRA为无创检查，可初步了解脑血管的情况，对于判断血管狭窄、闭塞的部位和程度有重要价值。

4.颈部血管超声

可检测颈部血管的内径、血流速度、有无斑块形成等，有助于发现颈部血管病变，为脑梗死的病因诊断提供依据。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，一般可做出脑梗死的诊断。诊