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脑梗死临床诊疗指南急诊分册

一、概述

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑血管病中最常见的类型，约占全部急性脑血管病的70％。急性脑梗死的急诊处理需要争分夺秒，以挽救缺血半暗带，降低致残率和死亡率。

二、病因与发病机制

（一）病因

1.血管壁病变：以动脉粥样硬化最为常见，其次为高血压性血管病变、动脉炎、先天性血管病、血管损伤等。动脉粥样硬化好发于大血管的分叉及弯曲处，如颈内动脉起始部及虹吸部、大脑中动脉主干、基底动脉等，这些病变部位的血管内膜增厚、管腔狭窄，容易形成血栓，导致血管阻塞。

2.血液成分改变：如血液黏稠度增加、凝血机制异常等。常见的因素包括真性红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、应用抗凝剂、抗血小板药物等。

3.血流动力学异常：如高血压、低血压、心功能不全等。血压的急剧波动可导致脑灌注压改变，影响脑部的血液供应。

（二）发病机制

1.血栓形成：在动脉粥样硬化的基础上，血管内膜损伤，血小板黏附、聚集，形成血栓，阻塞血管，导致局部脑组织缺血缺氧。

2.栓塞：栓子可来源于心脏、大动脉等部位，如心房颤动患者左心房附壁血栓脱落、心脏瓣膜病赘生物脱落、动脉粥样硬化斑块破裂形成的栓子等，随血流进入脑血管，阻塞血管。

3.血流动力学改变：当脑灌注压下降到一定程度时，可导致脑缺血。如严重低血压、心功能不全等可引起脑血流量减少，导致脑梗死。

三、临床表现

（一）一般特点

脑梗死好发于中老年人，男性稍多于女性。常在安静或睡眠中发病，部分患者有短暂性脑缺血发作（TIA）前驱症状，如肢体麻木、无力、眩晕等。患者一般意识清楚，当梗死面积较大或累及脑干时，可出现意识障碍。

（二）不同脑血管闭塞的临床表现

1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死

-大脑中动脉闭塞：最为常见。主干闭塞可导致三偏症状，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。皮质支闭塞可出现相应的皮质功能障碍，如对侧面部、上肢无力及感觉障碍，非优势半球受累可出现体象障碍。深穿支闭塞可出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲。

-大脑前动脉闭塞：近端阻塞时可因前交通动脉侧支循环良好而无症状。远端阻塞时，可出现对侧下肢运动及感觉障碍，可伴有小便失禁，精神症状等。

2.椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死

-椎动脉闭塞：可出现延髓背外侧综合征，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、交叉性感觉障碍、同侧Horner征、吞咽困难、构音障碍等。

-基底动脉闭塞：主干闭塞可导致严重的脑干损害，出现昏迷、四肢瘫、瞳孔缩小等，常迅速死亡。基底动脉分支闭塞可导致相应部位的梗死，出现不同的临床表现，如脑桥梗死可出现闭锁综合征，患者意识清楚，但四肢瘫，不能言语，仅能以眼球上下运动示意。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：了解有无感染、贫血等情况，血小板计数有助于评估凝血功能。

2.凝血功能：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，对于判断患者的凝血状态，指导溶栓、抗凝治疗有重要意义。

3.血糖、血脂：了解患者的血糖、血脂水平，糖尿病和高脂血症是脑梗死的重要危险因素。

4.肝肾功能：评估患者的肝肾功能，为药物治疗提供参考。

（二）影像学检查

1.头颅CT：是急诊诊断脑梗死的首选检查方法。发病24小时内，CT可能无明显异常，24小时后可出现低密度影。CT还可以排除脑出血等其他疾病。

2.头颅MRI：对脑梗死的诊断更为敏感，尤其是在发病早期，DWI（弥散加权成像）可在发病数小时内显示高信号，有助于早期诊断。此外，MRI还可以清晰显示脑干、小脑等部位的梗死灶。

3.脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，可以清晰显示脑血管的形态、结构，对于判断血管狭窄、闭塞的部位和程度，指导血管内治疗有重要价值。但DSA是一种有创检查，有一定的风险。

4.颈部血管超声：可检测颈部血管的结构和血流情况，了解有无动脉粥样硬化斑块、血管狭窄等病变。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.病史：患者多有高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动等危险因素，常在安静或睡眠中起病。

2.临床表现：出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经功能缺损症状。

3.辅助检查：头颅CT或MRI等影像学检查发现脑梗死病灶。

（二）鉴别诊断

1.脑出血：起病急骤，多在活动中发病，常伴有头痛、呕吐、意识障碍等症状，头颅CT可见高密度影。

2.脑肿瘤：起病相对缓慢，可逐渐出现头痛、呕吐、视力障碍等症状，头颅CT或MRI可发现占位性病变。

3.短暂性脑缺血