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内科病房护理交班规范记录范文

护理交班记录内容

病房总体情况

今日内科病房在院患者共计[X]人，其中男性[X]人，女性[X]人。新入院患者[X]人，出院患者[X]人，转科患者[X]人。病房整体秩序良好，护理工作均按照计划有序开展。

新入院患者情况

1.患者一：[姓名]，[年龄]，[性别]

-诊断：急性支气管炎。患者因咳嗽、咳痰伴发热3天入院。体温最高达38.8℃，咳嗽较为剧烈，咳痰为黄色黏痰，不易咳出。

-生命体征：入院时体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压128/78mmHg。

-护理措施：已遵医嘱给予抗感染、止咳化痰及退热等治疗。目前安排在[具体病房号及床号]，已向患者及家属进行了入院宣教，包括病房环境、探视制度、治疗护理流程等内容。嘱咐患者多饮水，以稀释痰液，便于咳出。

-病情观察重点：密切观察体温变化，每4小时测量一次体温；观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的量、颜色、性质等；注意患者的呼吸情况，有无气促、喘息等症状。

2.患者二：[姓名]，[年龄]，[性别]

-诊断：高血压病3级（极高危组）。患者有高血压病史10余年，平时血压控制不佳，此次因头晕、头痛加重2天入院。

-生命体征：入院时血压186/110mmHg，脉搏88次/分，呼吸20次/分。

-护理措施：遵医嘱给予降压药物治疗，目前患者已卧床休息，限制活动。向患者及家属强调了严格按照医嘱服药的重要性，告知低盐、低脂饮食的原则，控制盐的摄入量每日不超过6g，减少脂肪的摄入，尤其是动物脂肪。

-病情观察重点：密切监测血压变化，每2小时测量一次血压，观察血压波动情况；注意患者头晕、头痛的症状是否缓解，有无恶心、呕吐、视物模糊等高血压并发症的表现。

在院患者情况

1.[姓名]，[年龄]，[性别]，诊断：冠心病

-病情变化：患者昨日夜间睡眠尚可，未诉胸痛、胸闷等不适。今晨查房时，患者精神状态良好，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压132/80mmHg。

-治疗进展：目前正在进行抗血小板、调脂、改善心肌供血等治疗。今日已遵医嘱继续给予药物治疗，药物使用均无不良反应发生。

-护理措施：指导患者进行适当的活动，如在病房内缓慢散步，避免剧烈运动。继续关注患者的饮食情况，建议多食用富含维生素和膳食纤维的食物，保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负担。

-病情观察重点：持续观察患者有无胸痛、胸闷、心悸等症状的发作，注意心电图的动态变化，观察心肌酶谱等指标的变化情况。

2.[姓名]，[年龄]，[性别]，诊断：糖尿病

-病情变化：患者血糖控制情况较前有所改善，昨日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。患者自述口干、多饮症状较前减轻。

-治疗进展：目前采用胰岛素皮下注射联合口服降糖药物治疗。今日胰岛素及口服降糖药物均已按时使用，未出现低血糖反应。

-护理措施：加强饮食管理，根据患者的体重、活动量等制定了个性化的饮食方案，严格控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，定时定量进餐。指导患者正确进行血糖监测，告知血糖监测的时间和频率。

-病情观察重点：密切监测血糖变化，观察有无低血糖或高血糖的症状，如心慌、手抖、出汗、头晕等低血糖症状，以及口渴、多饮、多尿加重等高血糖症状。关注患者有无糖尿病并发症的发生，如足部感觉异常、视力下降等。

3.[姓名]，[年龄]，[性别]，诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）

-病情变化：患者咳嗽、咳痰症状较前有所减轻，痰液变稀，易于咳出。但仍有轻度气促，活动后气促症状明显。今晨体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/82mmHg。

-治疗进展：继续给予抗感染、止咳化痰、平喘等治疗。今日雾化吸入及静脉输液治疗均已按时完成，患者未出现药物不良反应。

-护理措施：协助患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以改善呼吸功能。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。

-病情观察重点：观察患者咳嗽、咳痰、气促的症状变化，监测血氧饱和度，了解患者的呼吸功能状况。注意体温变化，防止感染加重。

4.[姓名]，[年龄]，[性别]，诊断：消化性溃疡

-病情变化：患者腹痛症状明显缓解，昨日未再出现黑便。今晨精神状态较好，生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压126/76mmHg。

-治疗进展：给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，目