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急性脑出血危重患者护理记录单

护理记录

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院时间：[具体时间]

入院诊断：急性脑出血

二、入院护理评估

1.一般情况

患者于[具体时间]由急诊平车送入病房，神志呈浅昏迷状态，呼之不应，刺痛肢体有躲避反应。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。平素有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药及监测血压。此次因情绪激动后突发头痛、呕吐伴右侧肢体活动障碍2小时入院。

2.生命体征

体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压200/120mmHg。

3.专科情况

右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阳性。颈部抵抗感（+）。

4.实验室及辅助检查

头颅CT示左侧基底节区高密度影，大小约5cm×4cm，周围可见低密度水肿带，中线结构向右移位约0.5cm。血常规：白细胞12×10?/L，中性粒细胞85%。凝血功能：PT13秒，APTT35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质大致正常。

三、护理措施及病情观察

1.[入院当天08:00-10:00]

-安置患者：将患者安置于重症监护病房，绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

-建立静脉通路：迅速建立两条静脉通路，一条用于快速静脉滴注20%甘露醇250ml，每6小时一次，以降低颅内压；另一条用于静脉泵入硝普钠，根据血压调整泵入速度，目标血压维持在160/90mmHg左右。

-吸氧：给予持续吸氧，氧流量3L/min，以改善脑缺氧。

-病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。每15-30分钟记录一次。此时患者意识仍处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。血压190/110mmHg，心率92次/分，呼吸22次/分。

2.[入院当天10:00-12:00]

-呼吸道护理：患者有痰鸣音，给予翻身、拍背，促进痰液排出。同时，遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液。操作过程中，患者出现呛咳，立即将头偏向一侧，防止误吸。

-观察用药反应：观察硝普钠静脉泵入后血压的变化，调整泵入速度为20μg/min，血压逐渐下降至180/100mmHg。观察甘露醇静脉滴注后患者的尿量及有无电解质紊乱的表现。

-留置导尿：为准确记录尿量，遵医嘱给予留置导尿。严格执行无菌操作，妥善固定导尿管，保持引流通畅。

3.[入院当天12:00-14:00]

-病情变化：患者意识障碍逐渐加深，呈中度昏迷状态，呼唤无反应，刺痛肢体无躲避反应。双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径3mm，对光反射消失。血压170/90mmHg，心率100次/分，呼吸24次/分。考虑患者出现脑疝前期表现。

-紧急处理：立即通知医生，遵医嘱加大甘露醇的剂量至500ml快速静脉滴注，并静脉注射呋塞米40mg，以加强脱水降颅压。同时，做好术前准备，如备皮、抽血交叉配血等，准备行急诊开颅血肿清除术。

4.[入院当天14:00-16:00]

-手术准备：协助医生完善术前相关检查及准备工作，向家属解释手术的必要性、风险及注意事项，取得家属的理解和配合，并签署手术同意书。

-转运患者：在转运患者至手术室的过程中，密切观察患者的生命体征、意识及瞳孔变化，确保静脉通路及导尿管通畅。

5.[手术返回病房16:00-18:00]

-术后护理：患者术后返回病房，持续心电监护、吸氧。观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、量及性质。此时伤口敷料干燥，脑室引流管引出淡红色血性液体约50ml。

-生命体征监测：患者意识仍处于昏迷状态，体温37.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压170/95mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射较前有所恢复。

-体位护理：保持患者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。定时为患者翻身、拍背，防止压疮及肺部并发症的发生。

6.[入院当天18:00-20:00]

-营养支持：患者术后禁食，遵医嘱给予肠外营养支持，通过静脉输入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养物质，以维持患者的营养需求。

-观察引流情况：观察脑室引流管的通畅情况，引流液的颜色逐渐变淡，量约30ml。严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染。

-病情观察：继续观察患者的意识、生命体征及肢体活动情况。患者意识状态较前无明显改善，仍处于昏迷状态，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3