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急性重症胰腺炎患者护理记录书写范文

[记录日期][记录时间]

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“上腹部疼痛[X]小时”急诊入院。患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，疼痛剧烈，向腰背部放射，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡样物质，遂至我院急诊就诊。急查血常规示白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%；血淀粉酶[X]U/L，脂肪酶[X]U/L；腹部CT提示急性重症胰腺炎。以“急性重症胰腺炎”收入我科。

入科时患者神志清楚，精神差，痛苦面容，生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压100/60mmHg。腹部膨隆，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。遵医嘱给予禁食、胃肠减压、心电监护、吸氧、补液、抑制胰液分泌、抗感染等治疗。

给予胃肠减压时，向患者解释胃肠减压的目的、方法及注意事项，取得患者配合。妥善固定胃管，保持胃管通畅，观察引出胃液的颜色、性质和量，引出胃液为墨绿色，量约200ml。持续心电监护，密切观察生命体征变化，每15-30分钟记录一次。给予氧气吸入，氧流量2L/min，观察患者呼吸及缺氧改善情况。

建立两条静脉通道，一条用于输入抑制胰液分泌的药物，如生长抑素，严格按照医嘱控制输液速度，观察药物不良反应；另一条用于补充液体及电解质，维持水、电解质平衡。记录24小时出入量，入量包括静脉输液量、口服液体量等，出量包括尿量、胃肠减压引出量等。

患者因疼痛明显，遵医嘱给予镇痛药物，用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应。同时，加强心理护理，安慰患者，向患者解释疾病的相关知识及治疗方法，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。

[记录日期][记录时间]

患者仍处于禁食、胃肠减压状态。今日体温波动在38-39℃之间，遵医嘱给予物理降温，用温水擦拭患者额头、腋窝、腹股沟等大动脉处，30分钟后复测体温为38.2℃。

胃肠减压引出胃液约300ml，呈墨绿色，胃管通畅，妥善固定，周围皮肤无红肿、渗液。观察患者腹部情况，腹部膨隆较前稍有减轻，上腹部压痛仍明显，但较前有所缓解，肠鸣音较前稍活跃。

患者留置导尿管，尿液清亮，色淡黄，尿量约1500ml/24h。观察尿道口周围有无红肿、渗液，每日用碘伏消毒尿道口两次，保持会阴部清洁干燥，防止泌尿系统感染。

继续监测生命体征，患者心率波动在100-110次/分，呼吸20-22次/分，血压105/65mmHg。复查血常规示白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，较前有所下降；血淀粉酶[X]U/L，脂肪酶[X]U/L，较前明显下降。

继续给予静脉输液治疗，维持水、电解质平衡及营养支持。今日输入复方氨基酸、脂肪乳等营养物质，观察患者有无恶心、呕吐、发热等不良反应。同时，观察输液部位有无红肿、疼痛、渗液等，防止发生静脉炎。

加强口腔护理，患者因禁食，口腔内容易滋生细菌，每日用生理盐水棉球擦拭口腔两次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

患者情绪较前稳定，但仍对疾病的预后存在担忧。再次向患者及家属解释疾病的恢复需要一定的时间，目前治疗效果良好，鼓励患者积极配合治疗。

[记录日期][记录时间]

患者体温逐渐下降，今日体温最高37.8℃。胃肠减压引出胃液约250ml，颜色较前变浅，呈淡绿色。腹部膨隆进一步减轻，上腹部压痛明显减轻，肠鸣音基本恢复正常。

复查血淀粉酶、脂肪酶较前继续下降，接近正常范围。考虑患者病情逐渐好转，遵医嘱逐渐减少生长抑素的用量。

患者留置导尿管已[X]天，今日遵医嘱夹闭导尿管，进行膀胱功能训练。夹闭2-3小时后开放一次，观察患者有无尿频、尿急、尿痛等不适症状。

继续观察患者的出入量，入量充足，出量正常，维持水、电解质平衡。患者皮肤弹性良好，无脱水征。

患者因长期卧床，容易发生压疮，加强皮肤护理。定时为患者翻身，每2小时一次，观察受压部位皮肤有无红肿、破损等情况。保持床单位整洁、干燥，及时更换污染的床单、被罩等。

鼓励患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢活动等，以促进胃肠蠕动，防止下肢静脉血栓形成。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，预防肺部并发症。

[记录日期][记录时间]

患者体温恢复正常，胃肠减压引出胃液约200ml，颜色清亮，呈淡黄色。今日遵医嘱停止胃肠减压，拔出胃管。拔管前向患者解释拔管的方法及注意事项，取得患者配合。拔管后观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适症状。

患者已恢复正常肠鸣音，可闻及气过水声。遵医嘱给予少量温开水试饮，观察患者有无不适反应。患者饮用温开水后无恶心、呕吐、腹胀等不适，可逐渐过渡到流食，如米汤等。

患者留置导尿管已夹闭[X]天，今日遵医嘱拔出导尿管。拔管后观察患者自