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前置胎盘

前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症之一。其可致大量出血而危及孕妇、胎儿的生命发生率：国内0.24-1.57%国外0.3-0.9%

定义孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。妊娠时胎盘正常附着于子宫体部的前、后、侧壁。

约80-90%为经产妇,子宫瘢痕危险率高5倍多次刮宫,多产,产褥感染,子宫瘢痕等→损伤子宫内膜→子宫内膜炎或内膜萎缩→蜕膜血管缺陷→胎盘供血不足→增大面积→达子宫下段1.子宫内膜损伤:病因

胎盘异常:多胎妊娠、副胎盘,由于胎盘面积过大延伸至子宫下段。受精卵滋养层发育迟缓:受精卵达到宫腔时,滋养层尚未发育到能着床的阶段,而继续下移,着床于子宫下段.高危人群:高龄孕妇、经产妇或多产妇、吸烟或吸食毒品。

临床分类

按胎盘下缘与宫颈内口的关系分类231完全性前置胎盘或中央性前置胎盘:宫颈内口全被胎盘覆盖部分性前置胎盘:宫颈内口部分被胎盘覆盖边缘性前置胎盘:胎盘下缘附着于子宫下段,但未超越宫颈内口.

分类可随妊娠的继续、产程的进展而发生变化子宫下段逐渐伸展,临产后宫颈管消失,宫颈内口逐渐扩展,胎盘下缘的位置亦发生变化.以处理前最后一次检查来确定其分类

前置胎盘

在妊娠晚期或临产时,突发性无诱因,无痛性阴道流血.妊娠晚期子宫峡部形成下段,颈管展平成为产道一部分,而胎盘不能伸展,因而与子宫附着处发生错位剥离,使血窦破裂出血.临床表现

1完全性前置胎盘初次出血时间较早,常在28周左右,出血频繁,量多.2边缘性前置胎盘初次出血时间较晚,往往发生在妊娠末期或临产,出血量少4后两者在破膜后胎先露下降压迫胎盘可使出血减少或停止3部分性前置胎盘介于两者之间.

二.贫血、休克其程度与阴道出血量成正比三.胎位异常:胎头高浮,跨耻征阳性;1/3患者胎位异常,多为臀位

诊断一.病史:孕晚期或临产后有无痛性阴道出血,既往有多次刮宫及分娩史;二.体征:1.全身:贫血,休克等2.腹部:子宫无压痛,宫缩有间歇,先露高浮,胎位异常,胎心异常,消失,血流杂音3.阴道检查:目的明确诊断,决定分娩方式.条件备血,开发静脉,随时可手术怀疑前置胎盘时禁止肛诊

超声检查:准确率95%,安全,无创,最有价值可了解宫颈、胎盘、胎先露的关系。后壁胎盘易漏诊。诊断时注意孕周，中期不宜诊断,34周后再下结论。磁共振检查:产后检查胎盘胎膜:胎盘边缘陈旧血块,胎膜破口具胎盘边缘小于7cm,胎盘形态异常,副胎盘.三.辅助检查

排除阴道壁病变,宫颈病变引起的出血胎盘早剥:见下一章帆状胎盘前置血管破裂:胎盘位置正常,一般破膜时血管破裂,引起大量出血胎盘边缘血窦破别诊断

对母儿的影响对母亲的影响:产时及产后出血:子宫下段肌肉收缩力差胎盘不易剥离,剥离后血窦不易闭合而大出血.前壁胎盘剖宫产时,无法避开胎盘而大出血.植入性胎盘:子宫下段蜕膜发育不良,胎盘绒毛可植入肌层,造成胎盘剥离不全,而大出血.贫血,感染对胎儿影响:胎儿宫内缺氧,宫内窘迫,新生儿死亡率高

01处理02原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染依据：出血量、休克程度、妊娠周数、胎儿存活情况

适应征：出血不多,生命体征平稳,胎儿存活,胎龄＜36周,体重不足2300g.01目的：保证孕妇安全情况下，提高围产儿存活率。02条件：密切观察，住院、备血、有急诊手术条件。03一.期待疗法

绝对卧床休息:左侧卧位,吸氧,禁性生活、阴道检查、肛诊、冲洗及任何刺激抑制宫缩：可减少胎盘剥离。硫酸镁、利托君、舒喘灵、硝苯地平等胎儿肺成熟:胎龄大于32周者可用地塞米松静脉、肌肉注射，紧急时还可羊膜腔内注射纠正贫血预防感染

剖宫产:中央性前置胎盘须行剖宫产术(≥36w),部分、边缘性也倾向剖宫产术（≥37）一旦出现严重出血，危及生命不论孕龄立即剖宫产。优点：迅速终止妊娠，直视下处理胎盘止血二.终止妊娠

切口随胎盘情况而定,不宜穿透胎盘3)方法:术前备血,输液,纠正休克.胎儿娩出后,肌壁和/或注射缩宫素、麦角新碱手剥胎盘.下段仍出血可压迫、8字缝合止血，严重者行双侧髂内动脉结扎，无效或胎盘植入应行子宫切除术。4)止血:

阴道分娩:边缘性前置胎盘,阴道出血不多,头位,无头盆不称,宫口以开大.如产程停滞或出血多,立即剖宫产.01紧急转送:无条件抢救的地方,可在消毒下阴道填塞纱布,腹部加压包扎,医务人员护送.02

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