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关于进一步规范医疗电子病历管理的通知.docx

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    关于进一步规范医疗电子病历管理的通知

    一、规范医疗电子病历书写要求

    （一）基本内容准确性

    电子病历内容应当客观、真实、准确、完整、及时、规范。医生在书写电子病历时，必须确保患者基本信息的准确性，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。对于患者的主诉，要精确记录患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征及其持续时间。现病史部分应详细描述疾病的发生、发展、演变过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。

    既往史要全面记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种

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