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儿童呆傻病历书写模板

患者信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

职业：无

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿父母

可靠程度：可靠

一、主诉

发现患儿反应迟钝、智力发育落后[X]年。

二、现病史

患儿父母代诉，患儿自出生后不久，家长即发现其对外界刺激反应较同龄儿迟钝。具体表现为在新生儿期，对声音刺激的追声反应不明显，在床边摇响铃，患儿不能准确地将头转向声源方向；对光线刺激的追视也较迟缓，不能很好地跟随移动的物体。

随着年龄增长，患儿的发育落后表现愈发明显。在[X]月龄时，正常婴儿通常能够自主抬头，但该患儿抬头不稳，经过家长的辅助训练后，至[X+1]月龄才勉强能够稳定抬头。在[X+3]月龄时，正常婴儿会开始尝试翻身，而此患儿直至[X+5]月龄才学会翻身动作，且动作较为笨拙。

在语言发育方面，患儿在[X+6]月龄时，仍未出现咿呀学语的表现，正常婴儿此时通常会发出简单的元音。到了[X+10]月龄，正常婴儿开始能无意识地发出“爸爸”“妈妈”等音节，而该患儿并无此类表现。至[X+12]月龄，患儿仍不能理解简单的指令，如家长说“抱抱”，患儿没有相应的反应，而同龄儿大多已能理解并做出回应。

在运动发育上，正常婴儿在[X+15]月龄时一般能够独走稳，而该患儿直至[X+18]月龄才刚刚开始尝试独走，且步态不稳，容易摔倒。

在社交行为方面，患儿对周围的人和环境缺乏兴趣。在陌生环境中，正常婴儿会表现出好奇并观察周围，而该患儿则常常目光呆滞，对周围的变化无动于衷。与家人的互动也较少，很少主动与父母进行眼神交流，在父母逗引时，很少露出笑容，缺乏正常婴儿应有的亲昵反应。

近期，患儿在幼儿园（如已入园）的表现也明显落后于其他小朋友。在课堂上，不能集中注意力听讲，对老师所讲的内容理解困难，无法完成简单的课堂任务。在与小朋友的游戏互动中，常常跟不上节奏，不理解游戏规则，导致逐渐被其他小朋友孤立。

患儿自发病以来，饮食尚可，但存在挑食现象，以流食和软食为主，进食速度较慢。睡眠质量一般，夜间容易惊醒，醒后有时会哭闹不止。大小便基本正常，但在自主控制排便方面发育迟缓，至今仍偶尔会出现尿床现象。近期体重无明显变化，精神状态一般。

三、既往史

患儿母亲孕期有[具体孕期异常情况，如妊娠高血压、糖尿病等，若没有则写“无特殊”]。患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，出生时阿氏评分[具体评分]。新生儿期曾因[具体疾病，如黄疸、肺炎等，若无则写“无特殊疾病”]住院治疗[X]天。

患儿既往无重大外伤史、手术史。预防接种按计划进行，无疫苗接种后不良反应。

四、个人史

患儿为第[X]胎第[X]产，母乳喂养至[X]月龄，之后逐渐添加辅食。生长环境一般，家庭经济状况[具体情况]，父母文化程度[具体程度]，对患儿的教育和照顾情况[具体描述，如是否重视早期教育等]。

五、家族史

家族中无类似智力发育落后的遗传病史。父母非近亲结婚，父亲[具体职业]，母亲[具体职业]，家族中无其他遗传性疾病或先天性疾病患者。

六、体格检查

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：因年龄较小未测量

身高：[X]cm

体重：[X]kg

头围：[X]cm

一般情况：患儿营养状况一般，神志尚清，但精神萎靡，表情呆滞，反应迟钝。面色稍苍白，毛发稀疏、枯黄。

皮肤黏膜：皮肤弹性尚可，无皮疹、出血点及瘀斑，无黄染。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅形态正常，无畸形。前囟已闭（或未闭，描述具体情况）。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力测试（简单描述测试情况，如对较大声音有反应但不灵敏等）。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无分泌物。口唇稍苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，牙齿萌出[X]颗，排列不整齐。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率[X]次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，但肌张力稍低，肌肉力量较弱。双侧膝反射、跟腱反射减弱。

神经系统：患儿对疼痛刺激有反应，但反应较迟钝。四肢肌力[具体分级]，肌张力稍低。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

七、实验室及辅助检查

1.血常规：血红