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儿童康复科智力障碍病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X岁X月]

出生日期：[具体日期]

民族：[民族]

职业：无

婚姻状况：未婚

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

联系人姓名：[联系人姓名]

联系人与患者关系：[关系]

联系人电话：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

发现智力发育落后[X]年。

三、现病史

患儿母亲诉患儿自出生后吃奶较同龄儿差，吸吮无力，哭声弱。在[具体月龄]时不能按时抬头，[另一具体月龄]时仍不会独坐，较同龄儿运动发育明显迟缓。至今[实际年龄]，仍不能独走，仅能扶物站立片刻。语言发育也落后，只能无意识发出“爸爸”“妈妈”等简单音节，不能清晰表达自己的需求和意愿。对周围环境反应较迟钝，眼神交流少，注意力难以集中，逗引时反应不灵敏，不主动与同龄儿童玩耍。

近1年来，家长发现患儿学习能力差，对简单的指令理解困难，如教其拿物品、指认身体部位等，需反复多次教导仍难以学会。日常生活自理能力差，不能自己穿衣、进食，大小便不能自理。无明显发热、抽搐、呕吐、腹泻等不适症状，饮食、睡眠尚可，二便正常。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“智力障碍待查”收入我科。

四、既往史

1.出生史：患儿为[胎次][产次]，孕[X]周因“[具体原因]”剖宫产娩出，出生体重[X]kg，Apgar评分1分钟[X]分，5分钟[X]分。出生时羊水清，脐带、胎盘无异常。

2.喂养史：母乳喂养至[具体月龄]，后添加辅食，进食较缓慢，食量少。

3.生长发育史：运动发育落后，具体如上述现病史描述。语言发育落后，至今不能说完整句子。

4.预防接种史：按计划接种卡介苗、乙肝疫苗等。

5.疾病史：曾患“上呼吸道感染”[X]次，未发生过其他重大疾病，无外伤、手术史。

五、个人史

母亲孕期健康状况一般，孕早期有轻微感冒，未服药自愈。孕期无毒物、放射线接触史，无吸烟、饮酒史。父亲体健，非近亲结婚。

六、家族史

家族中无类似智力障碍患者，无遗传性疾病及先天性疾病家族史。

七、体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压80/50mmHg。发育落后，营养中等，神志清，精神可，查体欠合作。

2.头面部：头颅形态正常，无畸形，前囟已闭。头发稀疏、枯黄，双眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，耳位低，唇厚，舌常伸出口外。

3.颈部：无抵抗，甲状腺无肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

6.四肢：四肢肌张力偏低，肌力Ⅳ级，关节活动度正常，双手通贯掌。

7.神经系统：生理反射存在，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数4.0×1012/L，白细胞计数8.0×10?/L，中性粒细胞0.6，淋巴细胞0.4，血小板计数200×10?/L。

-血生化：肝功能、肾功能、电解质、血糖均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）正常，游离甲状腺素（FT?）正常。

-染色体核型分析：47，XY，+21，确诊为21-三体综合征。

2.影像学检查

-头颅CT：未见明显器质性病变。

-脑电图：未见异常放电。

九、初步诊断

1.智力障碍（21-三体综合征）

2.运动发育迟缓

3.语言发育迟缓

十、诊断依据

1.临床表现：患儿有智力发育落后、运动发育迟缓、语言发育迟缓等表现，如吃奶差、抬头及独坐延迟、至今不能独走、只能无意识发音、对周围反应迟钝、学习能力差、生活自理能力差等。特殊面容，如双眼距宽、眼裂小、鼻梁低平、耳位低、唇厚、舌常伸出口外，双手通贯掌。

2.辅助检查：染色体核型分析确诊为21-三体综合征。

十一、鉴别诊断

1.先天性甲状腺功能减退症：也可出现智力发育落后、生长发育迟缓等表现，但患儿甲状腺功能正常，可与之鉴别。

2.苯丙酮尿症：患儿尿液无鼠尿味，血苯丙氨酸水平正常，可排除该病。

十二、诊疗计划

1.康复治疗

-运动疗法：制定个性化的运动训练方案，包括平衡训练、肌力训练、步行训练等，促进患儿运动功能的发育，提高运动能力。

-作业疗法：通过日常生活活动训练、手功能训练等，提高患儿的生活自理能力和手眼协调能力。

-语言疗法：进行语言训练，包括发音训练、词汇积累、语句表达等，促进患儿语言功能的恢复。

-感觉统合训练：针对患儿感觉统合