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多指畸形爱大病历范文

一、患者基本信息

患者[姓名]，性别[X]，年龄[X]岁，职业[具体职业]，因“发现多指畸形[具体时长]”入院。患者出生时家属即发现其手部或足部存在多指情况，未予特殊处理，随着年龄增长，多指影响外观及手部精细活动，为求进一步治疗，遂来我院就诊。

二、现病史

患者自出生后即被发现多指畸形，无明显疼痛、红肿等不适症状。患者日常生活中，因多指存在，在进行一些精细手部动作如写字、抓握小物件时存在不便，且外观上的异常也对患者心理造成一定影响。此次入院前，患者自觉多指对生活及心理的影响逐渐加重，故来我院要求手术治疗。自患病以来，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。

四、个人史

生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，无特殊化学品及放射性物质接触史。

五、家族史

家族中无类似多指畸形遗传病史。

六、体格检查

1.一般情况

-体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。

2.专科检查

-手部情况：以右手为例（如为左手或双手、足部情况需相应调整描述），右手拇指桡侧可见一多余指体，呈柱状，有皮肤、指甲覆盖，与拇指掌指关节处相连，质地与正常指体相似，无明显红肿、破溃。多指与主指之间有一定活动度，主指活动基本正常，但在进行精细抓握动作时，多指会产生一定干扰。拇指感觉正常，血运良好，毛细血管充盈试验正常。各关节活动范围：掌指关节屈曲可达90°，伸直可达0°；指间关节屈曲可达80°，伸直可达0°。

-其他情况：双侧腕关节、肘关节活动正常，肌力、肌张力正常，上肢皮肤感觉及血运正常。双侧肩部活动正常，锁骨及肩胛骨无压痛，双侧腋窝未触及肿大淋巴结。

-测量多指大小约[具体尺寸]，与主指的连接部位及角度可通过触诊及初步观察确定。

七、辅助检查

1.影像学检查

-X线检查：右手正斜位X线片显示，右手拇指多指有独立的指骨，与拇指掌指关节处有骨性连接，关节间隙正常，骨质密度均匀，未见骨质破坏等异常情况。通过X线片可以清晰看到多指的骨骼形态、数量以及与主指的解剖关系，为手术方案的制定提供重要依据。

-CT检查：进一步行手部CT扫描，三维重建图像更精确地显示了多指的内部结构，包括骨骼的细微形态、关节的具体情况以及周围软组织的关系。CT检查结果显示多指的关节面、骨髓腔等结构清晰，有助于判断多指的发育程度和手术切除的难度。

2.实验室检查

-血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板等各项指标均在正常范围内，提示患者目前无明显感染、贫血等血液系统异常。

-凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标正常，表明患者凝血功能良好，可耐受手术。

-生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标正常，反映患者的肝肾功能及代谢状态良好，为手术提供了安全保障。

-传染病筛查：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病指标均为阴性，排除了传染病对手术及医护人员的潜在风险。

八、诊断

右手拇指多指畸形。根据患者的临床表现（出生即发现多指，外观异常及功能受限）、体格检查（右手拇指桡侧多余指体）以及影像学检查（X线及CT显示多指的骨骼结构），综合判断为右手拇指多指畸形。

九、鉴别诊断

1.肿瘤性病变：肿瘤性病变通常表现为局部肿块，可能伴有疼痛、质地不均匀等表现。而该患者的多指外观与正常指体相似，无明显肿块样改变，且影像学检查未发现占位性病变，故可排除肿瘤性病变。

2.外伤后畸形：患者无手部外伤史，且多指自出生即存在，并非外伤后出现的畸形，因此可排除外伤后畸形。

十、治疗方案

1.手术治疗

-手术指征明确，患者多指畸形影响手部外观及功能，且患者有强烈的手术意愿。拟在臂丛神经阻滞麻醉下行右手拇指多指切除术。

-术前准备：完善术前各项检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，评估患者的手术耐受性。术前备皮，清洁手术区域皮肤，预防感染。

-手术步骤：

-麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。