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儿康治疗病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

联系方式：[具体号码]

家庭住址：[详细住址]

二、就诊日期

[具体年月日]

三、主诉

因“反复[症状表现，如咳嗽、腹痛等][时长，如1月余]”前来就诊。

四、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现[主要症状，如咳嗽]，初始症状较轻，表现为[具体情况，如偶尔轻咳几声]，未予以特殊重视及处理。之后症状逐渐加重，[症状变化情况，如咳嗽频率增加，夜间明显，伴有咳痰，痰液为白色黏痰]。期间曾自行服用[具体药物名称及剂量，如阿莫西林胶囊0.5g，每日3次]，症状无明显缓解。近[时间段，如1周]来，患者自觉[症状进一步加重表现，如咳嗽剧烈，影响睡眠，伴有气促、胸闷]，遂来我院就诊。

自发病以来，患者精神状态[描述，如欠佳]，食欲[情况，如减退]，睡眠[状况，如差]，大小便[情况，如正常]，体重[有无变化，如近1月体重下降约2kg]。

五、既往史

既往体健，否认[列举常见重大疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、哮喘、结核等]等病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

六、个人史

生于[出生地]，久居本地，无外地长期居住史。无疫水、疫区接触史。生活规律，[是否吸烟，若吸烟，说明吸烟情况，如吸烟20年，20支/日]，[是否饮酒，若饮酒，说明饮酒情况，如偶尔少量饮酒，每周饮用啤酒1-2瓶]。无其他特殊不良嗜好。

七、家族史

父母健在，家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温值，如38.5℃]

-脉搏：[具体脉搏次数，如100次/分]

-呼吸：[具体呼吸次数，如22次/分]

-血压：[具体血压值，如120/80mmHg]

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽[情况，如充血]，扁桃体[情况，如无肿大]。

4.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤[情况，如正常]，叩诊呈清音，双肺呼吸音[情况，如粗]，可闻及[具体啰音情况，如散在湿啰音]。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心界不大，心率[具体心率值，如100次/分]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音[情况，如正常，约4-5次/分]。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体值，如12.0×10?/L]，中性粒细胞百分比[具体值，如80%]，淋巴细胞百分比[具体值，如15%]，血红蛋白[具体值，如130g/L]，血小板计数[具体值，如200×10?/L]。

-生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖等指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标正常。

-痰液检查：涂片可见[情况，如大量中性粒细胞]，培养结果待回报。

2.影像学检查

-胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，可见[具体影像表现，如散在斑片状阴影]。

-胸部CT：[详细描述CT结果，如两肺散在分布的斑片状渗出影，以中下肺野为著，部分病灶内可见小透亮区]。

十、初步诊断

[疾病名称，如社区获得性肺炎]

十一、诊断依据

1.患者有反复咳嗽、咳痰[时长]，症状逐渐加重，近[时间段]伴有气促、胸闷等临床表现。

2.体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

3.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，胸部X线及CT显示肺部有渗出性病变。

十二、鉴别诊断

1.肺结核：患者虽有咳嗽、咳痰等症状，但无低热、盗汗、乏力、消瘦等典型结核中毒症状，且胸部影像学表现与肺结核的典型特征不符，故可暂不考虑，但仍需待痰液结核菌检查结果进一步排除。

2.支气管哮喘：支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激等有