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儿童扁桃体炎病历模板

一、患者基本信息

患者为儿童，年龄[X]岁，性别[X]。

二、主诉

反复咽痛伴发热[X]个月，加重[X]天。

三、现病史

患儿于[具体时间]前无明显诱因出现咽痛，程度较轻，呈间歇性，未予重视及特殊处理。此后咽痛症状反复出现，期间伴有发热，体温波动于[具体体温范围]，热型不规则，无畏寒、寒战，偶有咳嗽，为单声咳，无咳痰、喘息等不适。曾在当地诊所就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予口服“阿莫西林颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒”等药物治疗（具体剂量不详），症状可稍有缓解，但仍有反复。

近[X]天来，患儿咽痛症状明显加重，吞咽时疼痛加剧，伴有发热，体温最高达[具体体温]，自行给予“布洛芬混悬液”退热治疗后体温可暂时下降，但易反复。为进一步诊治，遂来我院就诊。自起病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，无“肺炎、支气管炎”等重大疾病史，无食物、药物过敏史，按计划接种疫苗。

五、个人史

出生史：足月顺产，出生体重[X]kg，Apgar评分[X]分。

喂养史：母乳喂养至[X]个月，按时添加辅食。

生长发育史：生长发育正常，智力、体力与同龄人相当。

预防接种史：按国家免疫规划程序完成预防接种。

六、家族史

父母体健，家族中无类似疾病及遗传病史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸数]次/分，血压：因儿童年龄不同采用合适袖带测量，结果为[具体血压值]mmHg。

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.头颈部

-头颅无畸形，头发黑亮，分布均匀。

-眼：双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。

-耳：双侧外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻：外观无畸形，鼻通气良好，无流涕，鼻窦区无压痛。

-口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹及溃疡。咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在白色脓性分泌物附着，易拭去，无出血，咽反射正常。双侧颌下可触及多个肿大淋巴结，最大约[具体大小]cm×[具体大小]cm，质中，活动度可，有压痛，表面皮肤无红肿。

3.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

4.心脏

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

6.四肢及脊柱

-四肢活动自如，无畸形，肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。脊柱无侧弯及畸形，棘突无压痛。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数：[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比：[具体百分比]%，淋巴细胞百分比：[具体百分比]%，血红蛋白：[具体数值]g/L，血小板计数：[具体数值]×10?/L。提示白细胞及中性粒细胞升高，考虑细菌感染可能。

2.C反应蛋白（CRP）

-结果为[具体数值]mg/L，高于正常参考值，进一步支持炎症反应。

3.咽拭子培养

-培养出[具体病原菌]，对[具体抗生素]敏感。

4.胸部X线

-双肺纹理清晰，未见实质性病变，可排除肺部感染。

九、初步诊断

急性化脓性扁桃体炎

十、诊断依据

1.患儿有反复咽痛伴发热病史，近期症状加重。

2.体格检查发现咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大有压痛。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，咽拭子培养出病原菌，支持细菌感染导致的扁桃体炎诊断。

十一、鉴别诊断

1.疱疹性咽峡炎

-多由柯萨奇病毒引起，好发于夏秋季。临床表现为急起高热、咽痛，咽部可见散在灰白色疱疹，周围绕以红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。而该患儿扁桃体表面为脓性分泌物，并非疱疹，故可鉴别。

2.传染性单核细胞增多症

-由EB病毒感染所致，常有发热、咽痛、颈部淋巴结肿大等表现，但还可伴有肝脾肿大、皮疹等。外周血可见异型淋巴细胞增多，嗜异性凝集试验阳性。该患儿无肝脾肿大及皮疹等表现，血常规未提示异型淋巴细胞明显增多，可与之鉴别。

3.樊尚咽峡炎

-又称溃疡性扁桃体炎，主要由梭形杆菌及樊尚螺旋体感染引起。表现为单侧咽痛，扁桃体上可见灰色或黄色假膜，擦去后可见下面有溃疡，牙龈常有类似病变。该患儿双侧扁桃体病变，且无明显溃疡表现，可