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2025年主管护师考试实践技能考试解析与试题及答案

2025年主管护师实践技能考试延续了“以临床问题为导向，以能力提升为核心”的命题思路，重点考查考生对多系统疾病护理的综合判断能力、急危重症的应急处理能力、护理操作的规范性与创新性，以及基于循证的个性化护理方案制定能力。以下通过典型案例解析、实操要点拆解及高频考点精析，还原考试真实场景并提供深度解答。

案例一：急性左心衰竭合并肾功能不全患者的综合护理（内科方向）

患者男性，72岁，因“反复胸闷气促10年，加重伴不能平卧3小时”急诊入院。既往有高血压病史20年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍0.5gtid）、慢性肾功能不全病史5年（血肌酐210μmol/L，eGFR35ml/min/1.73m2）。查体：T36.8℃，P126次/分，R30次/分，BP190/105mmHg；端坐呼吸，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；双下肢中度凹陷性水肿，皮肤湿冷。急诊血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??20mmol/L；BNP8900pg/ml（正常＜100pg/ml）；血肌酐245μmol/L（较前升高35μmol/L）；血糖16.2mmol/L。心电图提示窦性心动过速，ST-T段压低。

问题1：患者当前最可能的诊断及首要护理问题是什么？需立即采取哪些护理措施？

解析：诊断需结合病史、症状及检查。患者有长期高血压未控制史，突发严重呼吸困难（不能平卧、端坐呼吸）、双肺湿啰音、BNP显著升高，符合急性左心衰竭（急性肺水肿）诊断；血肌酐短时间内升高（基础210→245μmol/L）提示急性肾损伤（AKI），可能与心衰导致肾灌注不足有关。首要护理问题是“气体交换受损与急性肺水肿致肺泡毛细血管膜通透性增加有关”。

立即措施包括：①体位管理：协助取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；②氧疗：高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），若SpO?仍＜90%，需准备无创正压通气（NIPPV）；③监测：持续心电监护（心率、血压、SpO?），每15分钟记录一次生命体征；④用药配合：遵医嘱予呋塞米40mg静推（注意监测尿量及电解质，避免加重肾损伤）、毛花苷C0.2mg静推（需缓慢注射，观察心率变化，警惕洋地黄中毒）、硝普钠50mg微泵输注（起始剂量0.3μg/kg/min，根据血压调整，注意避光）；⑤心理护理：安抚患者情绪（焦虑会加重心脏负荷），指导其缓慢深呼吸。

问题2：患者治疗过程中出现烦躁、意识模糊，SpO?持续下降至82%，应考虑哪些可能？如何紧急处理？

解析：此为病情恶化的表现，可能原因包括：①急性肺水肿进展为ARDS（急性呼吸窘迫综合征）；②心源性休克（血压持续下降、组织灌注不足）；③代谢性酸中毒加重（血气pH进一步降低）；④合并肺栓塞（但患者无胸痛、D-二聚体未提及，可能性较低）。

紧急处理：①立即通知医生，准备气管插管及有创机械通气；②复查血气分析（重点关注pH、PaO?、乳酸水平）；③评估循环状态：触摸桡动脉/股动脉搏动，监测中心静脉压（CVP）；④调整血管活性药物：若血压＜90/60mmHg，需加用去甲肾上腺素维持灌注压；⑤纠正酸中毒：根据血气结果，必要时予5%碳酸氢钠125ml静滴（需谨慎，避免钠水潴留加重心衰）；⑥记录24小时出入量（重点关注每小时尿量，若＜0.5ml/kg/h持续2小时，提示AKI加重，需考虑床旁血滤）。

案例二：腹部术后肠瘘患者的伤口管理与营养支持（外科方向）

患者女性，56岁，因“乙状结肠癌”行腹腔镜下乙状结肠癌根治术（Dixon术），术后第5天出现发热（T38.9℃），主诉“下腹部持续性疼痛”，腹腔引流管引出约200ml黄色浑浊液体（含少量肠内容物），查血常规：WBC18.5×10?/L，中性粒细胞89%；C反应蛋白120mg/L；腹部CT提示盆腔积液，吻合口周围可见气体影。诊断为“术后吻合口瘘”。

问题1：肠瘘早期的典型临床表现有哪些？如何判断瘘的位置与严重程度？

解析：肠瘘早期表现包括：①发热（多为中高热，因腹腔感染）；②腹痛（瘘口周围局限性或弥漫性腹膜炎）；③引流液异常（量突然增加，性质改变为浑浊、脓性或含肠内容物）；④腹胀（肠内容物漏入腹腔致肠麻痹）。判断瘘位置：①高位瘘（胃、十二指肠、空肠上段）：引流液量多（＞500ml/d），呈胆汁样或绿色；②低位瘘（回肠下段、结肠）：引流液量少（＜200ml/d），呈糊状或半成形。严重程度评估：根据日引流量（＞500ml为高流量瘘，易导致水电解质紊乱；＜200ml为低流量瘘）、是否合并弥漫性腹膜炎（CT提示腹腔广泛渗出为重度）、是否存在器官功能障碍（如感染性休克、急