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2025年主管护师考试新方向试题及答案

患者，女，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史20年（最高180/110mmHg）、2型糖尿病病史15年（HbA1c7.8%），长期服用缬沙坦80mgqd、二甲双胍0.5gtid。入院查体：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP155/95mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（++）。实验室检查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300pg/ml），血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），血钾3.9mmol/L，空腹血糖8.2mmol/L。心电图提示窦性心动过速，左心室高电压。心脏超声：左室射血分数（LVEF）35%，左室舒张末期内径65mm，二尖瓣反流（中度）。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。

问题1：针对该患者的心力衰竭管理，2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更新中强调的“新四联”药物方案具体包括哪些药物？请结合患者当前用药分析需调整的内容及理由。

答案：2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更新中，慢性射血分数降低心力衰竭（HFrEF）的“新四联”药物方案指：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。结合患者当前用药分析如下：

（1）ARNI替代ACEI/ARB：患者目前服用缬沙坦（ARB类），指南推荐HFrEF患者若能耐受，应优先以ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）替代ARB，因其可同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和增强利钠肽系统，进一步降低心衰住院和死亡风险。需注意转换时需停用ARB至少36小时，避免血管性水肿风险。

（2）加用SGLT2i：患者为2型糖尿病合并HFrEF，SGLT2i（如达格列净、恩格列净）不仅可改善血糖，更被证实能显著降低心衰患者的心血管死亡和住院风险，无论是否合并糖尿病均推荐使用。患者当前未使用此类药物，需新增。

（3）β受体阻滞剂：患者目前未使用β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、卡维地洛），指南强调HFrEF患者病情稳定后（无液体潴留、收缩压≥90mmHg）应尽早起始并滴定至目标剂量，以抑制交感神经激活，改善预后。

（4）MRA：患者存在双下肢水肿、肝大等体液潴留表现，且LVEF＜40%，需加用螺内酯（MRA类），可抑制醛固酮介导的心肌纤维化和心室重构，同时增强利尿效果。需注意监测血钾（基线3.9mmol/L，用药后需警惕高钾风险）和血肌酐（基线135μmol/L，需评估肾功能是否可耐受）。

当前调整方案建议：停用缬沙坦，5-7天后起始沙库巴曲缬沙坦（从25mgbid起始，逐步滴定）；加用达格列净10mgqd；待患者水肿消退、体重稳定（干体重）后，起始美托洛尔缓释片（从11.875mgqd起始）；加用螺内酯20mgqd，用药后3天复查血钾、血肌酐。

某三甲医院护理部拟开展“基于智能穿戴设备的老年慢性病患者居家健康管理”项目，计划选取60例高血压合并糖尿病患者（年龄65-80岁），通过佩戴集成血压、血糖、心率监测功能的智能手环，结合家庭护士远程随访，观察3个月内患者血压、血糖控制达标率及急诊就诊次数的变化。

问题2：该项目实施前需完成哪些伦理审查要点？请从研究设计角度，说明如何确保数据准确性和患者依从性？

答案：伦理审查要点：

（1）知情同意：需向患者充分说明研究目的（智能设备的用途、数据收集范围）、可能的风险（设备误差、隐私泄露）、受益（免费监测、护士随访）、自愿参与及随时退出的权利，签署书面知情同意书（若患者认知障碍，需获得法定代理人同意）。

（2）隐私保护：智能设备收集的生理数据（血压、血糖、心率）属于敏感信息，需明确数据存储方式（加密云端/本地存储）、访问权限（仅研究团队授权人员）、匿名化处理（使用编号代替姓名），避免信息泄露。

（3）风险控制：评估智能设备的安全性（是否符合医疗设备标准、有无皮肤过敏风险）、数据传输的稳定性（网络中断时数据是否丢失）、异常值预警机制（如血压＞180/110mmHg时，是否能及时触发护士干预），制定应急预案（如设备故障时提供备用电子血压计）。

（4）公平性：入选标准需排除认知功能严重障碍（MMSE＜18分）、无手机使用能力等无法配合者，避免研究对象选择偏倚；若涉及免费设备，需说明后续是否回收或赠送，避免诱导参与。

数据准确性保障措施：

（1）设备校准