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危大工程安全隐患自查自纠检查表

工程名称：施工单位：监理单位：

危大工程名称和内容

专项施工方案编制和审批情况

专家论证情况

方案修改后审查情况

方案执行情况

1

基坑工程

□危大工程

□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（包含车站基坑开挖、顶管井开挖、管线迁改沟槽开挖、竖井开挖）。

□开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（包含管线迁改沟槽开挖、地连墙沟槽开挖、管线探查开挖）。

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

—2—

危大工程名称和内容

专项施工方案编制和审批情况

专家论证情况

方案修改后审查情况

方案执行情况

□超过一定规模危大工程

□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（包含车站基坑开挖、顶管井开挖、管线迁改沟槽开挖、竖井开挖）。

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

2

模板工程及支撑体系

□危大工程

□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。

□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/㎡及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

□承重支撑系统：木支撑和用于钢结构安装等满堂支撑体系。

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

—3—

危大工程名称和内容

专项施工方案编制和审批情况

专家论证情况

方案修改后审查情况

方案执行情况

□超过一定规模危大工程

□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。

□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/㎡及以上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上。

□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上。

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

3

起重吊装及起重机械安装拆卸

□危大工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。

□采用起重机械进行安装的工程（包含盾构机安装、盾构密闭始发/接收钢套筒安装、搅拌站安装、泥水分离系统安装、检修库屋架安装、预制梁安装、架桥机安装、钢构棚安装、大型机电设备安装）。

□起重机械安装和拆卸工程（包含龙门吊、塔吊、大型履带吊、挂篮施工吊架、人货两用施工升降机）。

□人货两用施工升降机的使用。

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

—4—

危大工程名称和内容

专项施工方案编制和审批情况

专家论证情况

方案修改后审查情况

方案执行情况

工

程

□超过一定规模危大工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

□起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

4

脚手架工程

□危大工程

□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。

□附着式升降脚手架工程。

□悬挑式脚手架工程。

□高处作业吊篮。

□卸料平台、操作平台工程。

□异型脚手架工程。

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

□符合

□不符合存在问题：

—5—

危大工