CRRT在全身感染MODS和SIRS治疗中的应用.pptVIP

CRRT在全身感染，

MODS和SIRS治疗

中的应用Renaltherapies

近年来发现CRRT可以去除血浆中的炎症介质取得良好的临床效果 血流动力学趋于稳定 血管活性药物减量或停用因而提出了一些值得探讨的课题

由全身感染诱发的MODS是内、外各科危重病患者的重要死亡原因。估计美国每年死于全身感染者约100,000人。1982~1999北京协和医院ICU收治3760名危重病患者，其中MODS800余名由严重感染诱发者占60%。全身感染〔sepsis)

Sepsis概念的演变Sepsis一词起源于古希腊。当时认为组织分解有两种根本形式：PepsisSepsis

1980年Fry提出：阴性杆菌感染是引起MOF的最常见原因细菌及内毒素是直接损伤因素细菌是MOF发生与开展的核心问题

但是，临床死于MOF与全身感染的菌血症患者，30%未能发现感染灶北京协和医院ICU资料说明： 54名MOF患者中，15名屡次血培养阴性 剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶， 15名患者全部死亡

非菌血症性临床全身感染〔nonbacteremicclinicalsepsis)JL.Meakins1980胃肠道：MOF的启动机〔“motor〞)JL.Meakins1986肠源性感染状态〔Gut-originsepticstate) JR.Border1987

局部感染灶激活炎症细胞内皮细胞释放炎症介质释放细菌产物单核/巨噬细胞多形核白细胞

MicrobesMicrobialproductsResponsivecellsMediatorsEffectGramNegativeBacteriaGrampositiveBacteriaFungiCoagulationcascade(factorXII,tissuefactor)+complementcascade(C5a)+Inflammation(TNF,IL-1,IL-8,MCP-1)+Vesselinjury(PLA2,NO)+SEPSIStissuedamageandorganfailurehypotensionandshockPMNMACROPHAGEENDOTHELIALCELL

LPSLBPBP1GramnegativebacteriaCD14LPSUnidentifiedLPSreceptorMacrophageCytokinegenesHDLSignaltransduction

全身炎症反响细胞因子瀑布反响〔TNF、IL-1、IL-8…)补体瀑布反响〔C5a…)凝血瀑布反响〔TF、FVIIa…)内皮细胞活化和损伤反响〔NO、TM…)PMN、单核/巨噬细胞募集与活化反响组织与器官损伤

Goris1985全身感染与MOF可能由全身炎症反响〔systemicinflammatoryresponse)引起细菌及其产物激活炎症细胞释放炎症介质介质的作用比内毒素更为复杂

产生一种设想 应用外源性物质 对抗过度生成的炎症介质 阻断全身炎症反响的持续和强化兴起一股热潮 探索抗炎介质治疗

抗炎症介质临床试验

20世纪90年代28项跨国、多中心、随机对照的大宗 抗炎症介质临床试验均未取得疗效其中3项包括： 非选择性NO合酶抑制剂 可溶性TNF受体 抗内毒素单克隆抗体 因受试患者病死率增加 被迫中途停止

临床试验为什么失败？临床试验中应用抗炎症介质策略 以动物实验为依据 动物模型健康，营养良好感染起病时间明确 治疗紧接感染发生动物模型〔i.v.LPS或CLP〕过于简单化

全身感染〔临床〕复杂的综合征、病因学多样化合并症的存在根底疾病临床无明确指标区分不同的炎症反响 SIRS CARS MARS

促炎症反响抗炎症反响TNF?,IL-1?,IFN?,LT?IL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF?,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN?/?

阶段1：局部反响内环境稳定促炎症反响抗炎症反响

阶段2：炎症介质释放到循环内环境保持稳定促炎症反响抗炎症反响

阶段3：SIRS促炎症介质过度形成和释放过度炎症反响促炎症反响抗炎症反响

阶段4：CARS抗炎症介质过度生成与释放免疫功能抑制促炎症反响抗炎症反响

阶段5：MARS促炎反响与抗炎症反响失衡过度炎症反响与免疫功能低下并存促炎症反响抗炎症反响

CRRT在严重感染中的应用意义