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护理临床实习报告

一例急性阑尾炎患者的护理

（一）护理评估：

1.患者的一般情况：

姓名：张政民族：汉族

性别：男婚姻：已婚

年龄：32岁文化程度：初中

职业：无入院日期：2010年8月20

2.健康史：

既往史：有高血压史

过敏史：无明显过敏史

3.身体状况：

Bp:120/80mmHg，p72次/分，kt360C，神清语明，表情痛苦，辗转不安，病人自觉全身疲乏，四肢无力，头痛、头晕，体温38.5℃。

4.实验室检查及其他检查：

WBC、N%增高，腹部X线或B超检查。

(二)护理诊断/合作性问题：

1.疼痛：与疾病刺激、心理和手术创伤有关。

2.焦虑：与环境改变，对手术的恐惧和担心疾病的预后有关。

3.有感染的危险：与绝对卧床和腹部切口感染有关。

4.睡眠形态紊乱：与疾病产生的身体不适、对医院环境的陌生，术后被迫体位有关。

5.活动无耐力：与术后创伤、长期卧床、营养不良、虚弱等因素有关。

6.知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。

7.有腹胀的可能：与术后腹气不通有关。

8.潜在的并发症：出血、切口感染、腹腔脓肿等。

(三)护理目标：

1.短期目标：

使病人对疾病由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻；及时发现病情变化，采取积极的治疗措施；使病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备。

2.长期目标：

病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱；病人出入水量平衡，尿量正常、无脱水症状，各项检验在正常范围。

（四）护理措施：

1.手术前的护理：

1.1热情接待病人，妥善安置床位，保持输液通畅，使病人有安全感。

1.2适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽快适应环境。

1.3加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。

1.4准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。

1.5倾听病人主诉，观察腹痛、腹胀有无缓解或加重，并进行腹部检查。

1.6静脉补充营养，维持水、电解质平衡。

1.7及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果。

1.8做好手术前准备：皮肤准备，血标本采集，更换清洁衣裤等。

1.9介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔卫生和早期下床活动等。

2.手术后的护理：

2.1每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。

2.2密切观察伤口的渗血情况，有异常及时与医生联系。

2.3观察病人的神志、体温并及时记录。告知病人及家属手术后因创伤等反应可出现发热，避免不必要的紧张。

2.4准备好平整舒适的床单位，给病人安置合适的体位，以免局部受压。

2.5观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。

2.6妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。

2.7保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。

2.8准确记录24h出入水量。

2.9监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性