6.护理文书考核标准（100分）（超详细）.docxVIP

第六部分护理文书考核标准（100分）

项目

分值

检查标准

检查方法及扣分标准

扣分

得分

护理记录30分

5分

1.用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用双横线划掉，并保持原纪录清晰可辨，并注明修改日期、时间，修改人签名。护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求，开头空两格。

抽查3份病历。

笔用错不得分，不用医学术语扣1分；字迹不清扣1分；书面不洁一处扣1分；涂改一处扣1分；不签全名、签名不清楚一处扣1分；未按要求格式书写者，每处扣1分。

2分

2.眉栏包括：病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。要填写完整、清晰、规范。

每缺一项扣1分。

10分

3.护理记录要体现专科特点。并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。

违反书写原则一处扣2-5分。

13分

4.内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。

一处不符合要求扣2-5分

体温单20分

2分

1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。

一项不符合要求扣1分

2分

2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。

一项不符合要求扣1分

2分

3．正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

一项不符合要求扣0.5分

2分

4.按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。体温单与体温记录本相符。

一项不符合要求扣1分

2分

5.正确绘制呼吸次数。

一项不符合要求扣1分

2分

6.正确填写术后天数。

一项不符合要求扣1分

2分

7.病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。

错一处扣1分

2分

8.正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体温单内，并于护理记录中作相应记录。

错一处扣1分

2分

9.按时测量血压、体重，记录规范。

一项不符合要求扣1分。

2分

10.出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。空格栏可作为需观察增加的内容和项目。

缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分。

手术清点记录15分

3分

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。眉栏项目，填写正确、齐全、无涂改。

字迹不清晰扣1分；书写不整洁一处扣1分。

2分

2．术中植入物条形码黏贴整齐。

漏粘或错粘一处扣2分。

10分

3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。手术开始前、结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。

一处不符合要求扣2分。

医嘱单20分

8分

1.医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清晰易于辨认，签名不得涂改，不得有漏项。

一项不符合要求扣1分；医嘱漏签名扣2分

6分

2.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名，执行时间与签名不得涂改，执行时间与事实相符。相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间点点，其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名。

一项不符合要求扣1-2分（执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对）

3分

3.空白处无刮痕。不得模仿或代替他人签字。取消的医嘱后面不得有执行护士签字。

一项不符合要求扣1-2分；模仿或代替他人签字此项不得分。

3分

4.医嘱执行时间与护理记录时间相符。

一项不符合要求扣2分

其他15分

2分

1.病历车按要求进行存放、管理。运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整。

一项不符合要求扣1分

2分

2.医嘱按要求进行核对，核对后签名。

一项不符合要求扣1分

2分

3.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩。

一项不符合要求扣1分

4分

4.护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨。护理项目执行单保留至患者出院一周。

一项不符合要求扣1-3分

5分

5.护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰，不得空项、涂改。保留至患者出院一年。

一项不符合要求扣1分

第七部分护理健康教育管理考核标准（100分）

项目

分值

检查标准

检查方法及扣分标准

扣分

得分

入院

教育

6分

1.责任护士负责患者入院宣教。

实地查看，及询问一名患者

不符合要求扣1分/人次。

6分

2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）。

实地查看，及询问一名患者

缺一种方式扣2分。

8分

3.宣教内容：①病区环境②医护人员：责任护