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二型呼吸衰竭疾病查房

病例基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10余年，加重1周”入院。患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，以晨起及夜间为著，伴活动后气促，冬季发作频繁，每年发作时间累计约3-4个月，曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，未规律治疗。1周前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，气促明显，稍活动即感呼吸困难，伴发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血等不适，遂来我院就诊。

体格检查

体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查

-血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-血气分析：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??30mmol/L。

-胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，呈网格状、斑片状阴影，以双下肺为著，肺气肿征明显，双侧肺门影增大。

-肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC50%，FEV?占预计值百分比40%。

诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期，二型呼吸衰竭，肺源性心脏病待排。

治疗方案

1.一般治疗：给予持续低流量吸氧（1-2L/min），卧床休息，加强营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入。

2.抗感染治疗：根据患者痰培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素。目前经验性给予头孢他啶2.0g静脉滴注，每12小时一次。

3.支气管扩张剂：使用沙丁胺醇气雾剂及异丙托溴铵气雾剂雾化吸入，舒张支气管平滑肌，缓解气促症状。同时静脉滴注多索茶碱0.2g，每日2次。

4.祛痰治疗：给予氨溴索30mg静脉滴注，每日3次，促进痰液排出。

5.呼吸兴奋剂：必要时使用尼可刹米兴奋呼吸中枢，增加呼吸频率和潮气量，改善通气功能。

6.纠正酸碱平衡失调：根据血气分析结果，适当补充碳酸氢钠，纠正呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

7.监测生命体征及相关指标：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化，定期复查血气分析、血常规、肝肾功能等指标。

护理措施

1.呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液松动排出。必要时可采用吸痰器吸痰，保持呼吸道通畅。

2.氧疗护理：严格掌握吸氧的浓度和流量，持续低流量吸氧，避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢。观察患者吸氧后的症状改善情况及血氧饱和度变化。

3.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

4.心理护理：关心患者的心理状态，向患者及家属解释疾病的治疗过程和预后，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，增强患者战胜疾病的信心。

5.病情观察：密切观察患者的生命体征、神志、瞳孔、尿量等变化，注意有无肺性脑病的早期表现，如烦躁不安、嗜睡、谵妄等。

病情讨论

1.二型呼吸衰竭的发病机制：二型呼吸衰竭主要是由于肺泡通气不足所致，常见于慢性阻塞性肺疾病、哮喘、胸廓畸形等疾病。在慢性阻塞性肺疾病患者中，由于气道阻塞、肺组织弹性减退、通气/血流比例失调等因素，导致肺泡通气量减少，二氧化碳潴留，同时氧分压降低，从而引起二型呼吸衰竭。

2.治疗难点及应对策略

-抗感染治疗：患者长期患有慢性阻塞性肺疾病，气道抵抗力下降，容易发生感染。而且由于反复使用抗生素，可能导致细菌耐药。因此，在选择抗生素时应根据痰培养及药敏试验结果，合理选用敏感抗生素，避免滥用抗生素。

-呼吸兴奋剂的使用：呼吸兴奋剂可以兴奋呼吸中枢，增加呼吸频率和潮气量，但同时也会增加呼吸肌做功和氧耗。在使用呼吸兴奋剂时，应严格掌握适应证和禁忌证，密切观察患者的反应，如出现烦躁不安、抽搐等不良反应，应及时停药。

-机械通气的时机选择：对于经积极治疗后病情仍无改善，或出现严重的呼吸衰竭、肺性脑病等情况的患者，应及时考虑机械通气治疗。但机械通气也有一定的并发症，如气压伤、呼吸机相关性肺炎等，因此应严格掌握机械通气的适应证和禁忌证，选择合适的通气模式和参数。

3.预后评估：二型呼吸衰竭患者的预后与病情的严重程度、基础疾病、治疗是否及时有效等因素有关。如果患者能够得到及时、有效的治疗，控制感染，改善通气功能，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，大多数患者的病情可以得到缓解。但如果患者病情较重，合并有其他严重的基础疾病，或治疗不及时，可能会导致