口腔病案管理制度.docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为了加强口腔病案管理，确保病案资料的真实性、完整性和安全性，提高口腔医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合口腔医疗工作实际，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级各类口腔医疗机构，包括口腔医院、口腔门诊部、口腔诊所等。

第三条口腔病案管理应遵循以下原则：

（一）真实性：病案内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和结果。

（二）完整性：病案资料应包括患者的基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理、出院等全过程。

（三）安全性：病案资料应采取有效措施，确保其必威体育官网网址性、完整性和可用性。

（四）规范性：病案书写应符合国家卫生行政部门的规范要求。

第二章病案管理组织与职责

第四条医疗机构应设立病案管理部门，负责口腔病案的管理工作。

第五条病案管理部门的主要职责：

（一）建立健全口腔病案管理制度，并组织实施。

（二）负责口腔病案的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作。

（三）对口腔病案进行质量监控，确保病案资料的准确性和完整性。

（四）负责口腔病案信息化建设，提高病案管理效率。

（五）对医务人员进行病案书写规范培训。

第六条口腔科主任负责本科室口腔病案的管理工作，主要职责：

（一）组织科室医务人员学习病案管理制度。

（二）监督科室医务人员遵守病案书写规范。

（三）定期检查科室口腔病案质量。

（四）负责科室口腔病案的归档、保管和借阅工作。

第三章病案书写规范

第七条口腔病案书写应遵循以下规范：

（一）病案封面：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、就诊医生、住院号、病案号等。

（二）病史采集：详细记录患者的现病史、既往史、家族史、过敏史等。

（三）体格检查：记录患者的口腔检查结果，包括牙齿、牙周、黏膜等。

（四）辅助检查：记录患者的影像学检查、实验室检查等结果。

（五）诊断：明确诊断，包括病因、病理、部位等。

（六）治疗：记录患者的治疗方案、用药情况、手术情况等。

（七）护理：记录患者的护理措施、病情变化等。

（八）出院：记录患者的出院诊断、出院医嘱、随访要求等。

第八条病案书写要求：

（一）字迹工整，不得涂改、刮擦。

（二）使用规范的医学术语。

（三）记录内容真实、准确、完整。

（四）病案书写应由具有执业资格的医务人员完成。

第四章病案收集与归档

第九条口腔病案的收集：

（一）医疗机构应设立病案收集员，负责收集科室病案。

（二）病案收集员应定期收集科室病案，并检查病案质量。

（三）病案收集员应将病案送至病案管理部门。

第十条口腔病案的归档：

（一）病案管理部门应按照规定的时间、顺序和类别对病案进行归档。

（二）病案归档应保证病案资料的真实性、完整性和安全性。

（三）病案归档后，应进行编号、登记、编目等工作。

第五章病案保管与借阅

第十一条口腔病案的保管：

（一）病案管理部门应设立病案库房，配备必要的保管设施。

（二）病案库房应保持通风、干燥、防潮、防虫、防鼠。

（三）病案管理人员应定期检查病案保管情况，确保病案安全。

第十二条口腔病案的借阅：

（一）借阅病案应办理借阅手续，填写借阅单。

（二）借阅病案应在规定时间内归还，并保持病案完好。

（三）病案管理部门应定期检查病案借阅情况，确保病案资料安全。

第六章病案信息化建设

第十三条医疗机构应积极推进口腔病案信息化建设，提高病案管理效率。

第十四条口腔病案信息化建设应遵循以下原则：

（一）符合国家卫生行政部门的规范要求。

（二）确保病案资料的真实性、完整性和安全性。

（三）提高病案管理效率，方便医务人员和患者查询。

第十五条口腔病案信息化建设应包括以下内容：

（一）建立口腔病案数据库。

（二）开发口腔病案管理系统。

（三）实现口腔病案的无纸化、网络化。

第七章病案质量监控

第十六条医疗机构应建立健全口腔病案质量监控体系，确保病案质量。

第十七条口腔病案质量监控应包括以下内容：

（一）病案书写质量监控。

（二）病案整理、归档质量监控。

（三）病案保管、借阅质量监控。

（四）病案信息化建设质量监控。

第十八条口腔病案质量监控应采取以下措施：

（一）定期对医务人员进行病案书写规范培训。

（二）设立病案质量检查小组，定期检查病案质量。

（三）对病案质量检查中发现的问题，及时进行整改。

第八章病案销毁

第十九条口腔病案销毁应遵循以下原则：

（一）符合国家卫生行政部门的规范要求。

（二）确保病案资料的真实性、完整性和安全性。

（三）尊重患者隐私。

第二十条口腔病案销毁应办理以下手续：

（一）病案管理部门提出销毁申请。

（二）医疗机构领导审批。

（三）病案管理部门编制销毁清单。

（四）销毁病案时，应有专人监督。

第九章附则

第二十一条本制度由医疗机构负责解释。

第二十二条