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建设工程消防设计审查备案表
工程名称：[具体工程名称]（印章）申请日期：[年/月/日]
一、基本情况
项目
详情
建设单位名称
[建设单位全称]
统一社会信用代码
[代码内容]
法定代表人
[法人姓名]
项目负责人
[负责人姓名]
联系电话
[电话号码]
工程地址
[详细地址]
建设工程规划许可证号（依法需办理的）
[许可证号]（如不许办理，说明理由：[具体理由]）
工程类别
□新建□改建□扩建□装修（请勾选）
建筑面积（m2）
[具体面积数值]
建筑高度（m）
[具体高度数值]
层数
地上[X]层，地下[X]层
使用性质
[具体用途，如住宅、商业等]
特殊建设工程情形（对应勾选《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》中第十四条各款规定，可多选）
□第十四条第（一）款：总建筑面积大于二万平方米的体育场馆、会堂，公共展览馆、博物馆的展示厅；□第十四条第（二）款：总建筑面积大于一万五千平方米的民用机场航站楼、客运车站候车室、客运码头候船厅；……（依次罗列条款并勾选）
二、设计单位情况
项目
详情
设计单位名称
[设计单位全称]
统一社会信用代码
[代码内容]
法定代表人
[法人姓名]
项目负责人
[负责人姓名]
联系电话
[电话号码]
资质等级及证书编号
[资质等级说明及编号]
三、审查情况
项目
详情
审查受理时间
[年/月/日]
审查机构名称
[审查机构全称]
审查结论
□合格□不合格（请勾选），如不合格，具体问题描述：[详细问题内容]
违反强制性条文情况
[如有，罗列违反的条文及说明]
审查人签名
[审查人姓名]
设计单位整改情况（如不合格需填写）
已整改完成情况说明：[整改完成情况阐述]未完成整改原因说明：[未完成原因阐述]
出具审查合格书时间（如合格）
[年/月/日]
审查中发现的重大问题
[详细描述重大问题]
四、备注
可填写内容包括：（1）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（2）其他相关情况：[具体备注内容]
填表说明：
申请表由建设单位填写并加盖印章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位印章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。填表前建设单位、设计单位等应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。
建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。
填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。
表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“—”。表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订。
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