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静脉血栓栓塞症

（VenousThromboembolism，VTE）是指血液在静脉内异常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一组疾病，主要包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism，PTE），其中DVT是VTE在静脉内形成血栓的阶段，而PTE则是血栓脱落后随血流阻塞肺动脉及其分支的严重并发症，两者在发病机制、临床表现和治疗上密切相关，是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现。

流行病学

VTE是一种常见且严重的血管疾病，在全球范围内具有较高的发病率和死亡率。在美国，每年约有3060万人患VTE，其发病率仅次于冠心病和高血压。在欧洲，每年约有50万人死于VTE，多于艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故死亡人数的总和。VTE的发病率随年龄增长而增加，40岁以上人群发病率明显升高，且男性略多于女性。此外，VTE的发病率还存在种族差异，白种人的发病率高于黑种人和黄种人。在我国，随着人口老龄化、生活方式改变和诊断技术的提高，VTE的发病率也呈逐年上升趋势。

病因和发病机制

1856年，德国病理学家Virchow提出了经典的血栓形成三要素，即血管壁损伤、血流状态改变和血液成分异常，这一理论至今仍被广泛认可，也是解释VTE发病机制的基础。

血管壁损伤：血管壁的完整性对于维持正常的血液循环至关重要。当血管壁受到损伤时，内皮下胶原暴露，激活凝血系统，启动血栓形成过程。血管壁损伤的原因包括物理因素（如手术、创伤、骨折等）、化学因素（如药物、毒素等）和生物因素（如细菌、病毒感染等）。例如，外科手术过程中，手术切口周围的血管会受到直接损伤，导致血管内皮细胞受损，从而增加了血栓形成的风险。

血流状态改变：血流缓慢、淤滞和涡流形成是VTE发生的重要因素。长期卧床、久坐不动、下肢静脉曲张等情况可导致血流速度减慢，使血液中的血小板和凝血因子在局部聚集，容易形成血栓。此外，血管狭窄、瓣膜功能不全等也会引起血流动力学改变，促进血栓形成。例如，长途飞行时，乘客长时间坐在狭小的座位上，下肢活动受限，血流缓慢，容易发生下肢深静脉血栓形成，即所谓的“经济舱综合征”。

血液成分异常：血液中的凝血因子、抗凝因子和纤溶系统之间保持着动态平衡，当这种平衡被打破时，就会导致血液高凝状态，增加血栓形成的风险。导致血液高凝状态的因素包括遗传性因素和获得性因素。遗传性因素主要是指某些基因突变导致的凝血因子异常或抗凝因子缺乏，如因子VLeiden突变、凝血酶原基因突变、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏等。获得性因素包括恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、肥胖、吸烟等。例如，恶性肿瘤患者体内会产生一些促凝物质，如组织因子、癌性促凝物质等，可激活凝血系统，导致血液高凝状态。

临床表现

深静脉血栓形成：DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉最为常见。根据血栓形成的部位，可分为小腿深静脉血栓形成和髂股静脉血栓形成。

症状：大多数DVT患者可无明显症状，部分患者可出现患肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等表现。肿胀是最常见的症状，程度因人而异，可从轻度的足部肿胀到整个下肢明显肿胀。疼痛一般为持续性钝痛，活动后加重，休息和抬高患肢可缓解。

体征：查体时可发现患肢周径增粗，一般比对侧肢体粗2cm以上有诊断意义。Homans征（足背屈时小腿后方疼痛）和Neuhof征（屈膝、压迫小腿后方深部肌肉时出现疼痛）阳性，但这些体征的特异性不高。

肺血栓栓塞症：PTE是DVT的严重并发症，是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。

症状：PTE的症状缺乏特异性，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等。呼吸困难是最常见的症状，多为突然发作，程度不一，轻者可仅有活动后气短，重者可出现严重的呼吸窘迫。胸痛可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛，前者是由于血栓刺激胸膜引起，后者是由于肺动脉高压导致右心室缺血所致。咯血提示肺梗死，一般为少量咯血，大咯血少见。晕厥是PTE的严重表现，往往提示大块肺栓塞，可导致心源性休克和猝死。

体征：可出现呼吸急促、发绀、心率增快、血压下降、颈静脉充盈或怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂等体征。部分患者可闻及肺部啰音、哮鸣音和胸膜摩擦音。

诊断

深静脉血栓形成

临床评估：根据患者的临床表现、危险因素和体征，对DVT的可能性进行初步评估。常用的临床评估方法有Wells评分，该评分系统根据患者的症状、体征和危险因素进行量化评分，得分越高，DVT的可能性越大。

影像学检查：超声检查是诊断DVT的首选方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。超声可以清晰地显示静脉内血栓的部位、范围、大小和形态，还可以观察静脉的血流情况。对