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心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识

演讲人

2024-08-06;

01

DR的发生率及定义

02

发生机制;

一、重要概念

1.利尿剂在心力衰竭中的作用：

-利尿剂是住院心力衰竭(HF)特别是急性失代偿心力衰竭(ADHF)患者容量管理的基石。

2.利尿剂抵抗(DR)的定义：

-表现为对利尿剂的反应减低甚至完全失效。

-后果严重，不仅导致住院时间延长，还使病死率和再住院率增加。

二、现状

目前国内外尚缺乏对HF患者DR诊断和管理的共识。

三、本共识内容要点

1.梳理内容：

-DR的定义、机制、诊断和管理等方面内容。

2.提出建议：

-基于临床研究结果和专家经验，提出相应的处理建议。

3.目的：

-旨在提高临床医师对DR的认识，并规范DR治疗。;

利尿剂是心力衰竭(heartfailure,HF)特别是急性失代偿性心力衰竭(acute

decompensatedheartfailure,ADHF)患者容量管理的基石，尽管缺乏改善预后的循证证据，但仍在90%的HF患者中广泛应用。

对利尿剂的反应减低甚至完全失效，会导致住院时间延长，病死率和再住院率增加。

目前国内外对利尿剂抵抗(diureticresistance,DR)HF人群的管理缺乏共识。

为有效识别这些HF患者并进行科学规范的诊治，“中国医师协会心血管内科分会心衰学组”联合“中国心衰中心联盟专家委员会”,共同组织专家发起制定基于循证医学证据的临床实践共识。

本共识制定的目的是为我国DR临床诊疗决策提供依据，帮助广大临床医师规范化管理DR患者。;

DR的发生率及定义;

一、DR定义

1.核心内容：

-DR的核心为使用襻利尿剂(LDs)后水钠排泄不满意，影响容量负荷的调控。

2.具体观点：

多位学者认为DR是每日静脉使用呋塞米剂量≥80mg或使用等效剂量其他利尿剂后，仍无法达到合适尿量(0.5-1.0mL/kg/h)。

-还有部分学者觉得DR是在适宜剂量的利尿剂作用下，每天体重减少小于0.5-1.0kg。

二、DR发病率情况

1.评估困难：

-评估DR的准确发病率比较困难。

2.大致发病率：

在HF住院的患者中25%-30%是由于口服利尿剂难以纠正液体潴留，可作为DR的大致发病率。

3.相关研究数据：

一项老年人群ADHF的注册研究中，??日呋塞米≥80mg仍需要住院治疗HF患者中，DR的发生率为21%。

-另一研究每日使用呋塞米≥80mg或布美他尼≥2mg的HF恶化患者中，DR的发生率为35%。;

缩写;

一、现有定义的不足及改进方向

1.不足：

-目前DR定义尚未统一，仅依据利尿剂用量、尿量及体重变化只能反映身体总水量变化，无法准确反映DR本质。

2.本质：

-DR的本质是尿钠排泄不足和水钠潴留，所以尿钠排泄是较客观指标。

二、本共识中DR的精确定义及表征标准

1.精确定义：

-在充分使用利尿剂情况下仍无法消除细胞外液潴留，即使增加利尿剂剂量，充血状态持续，利钠及利尿反应仍降低或消失。

2.表征标准：

-滤过钠排泄分数(FeNa)0.2%;尿钠50mmol/L;尿钠/钾比率1.0,以上述标准作为量化指标称为DR。

3.基于临床实用性的定义：

-从临床实用性考虑，本共识认为静脉呋塞米剂量达到80mg(或其他等效剂量)/d,仍不能有效缓解充血症状和体征，可认为存在DR。;

三、DR的预后及临床现状问题

1.预后：

-DR预后较差，与肾功能恶化、HF恶化和长期不良事件风险较高相关。

2.临床现状问题：

-医务人员在经验不足及缺乏实验室或有创血流动力学监测等情况下，易延误或忽视对DR的判断，即使考虑可能出现DR,也缺乏规范处置的依据。

四、共识的必要性

迫切需要形成共识性文件，加强临床心血管医师对DR的规范化诊;

发生机制;

DR发生机制较为复杂，根据目前的分类，DR大致归类为肾前性因素和肾性因素，

肾性因素可以进一步分为亨利氏襻前DR、亨利氏襻DR和亨利氏襻后DR。;HF时，神经内分泌系统如精氨酸血管升压素(argininevasopressin,AVP)、肾素血管紧张素醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)和交感神经系统(sympatheticnervous

system,SNS)长期过度激活导致肾脏血流减少，并增加了近曲小管钠和水的重吸收[10]。