XX中医药大学第二附属医院免除医学伦理审查申请表（2025年）.docx

XX中医药大学第二附属医院免除医学伦理审查申请表

项目名称

项目来源

方案版本号

方案版本日期

组长单位

组长单位主要研究者

参加单位

本中心承担科室

承担科室负责人

本中心主要研究者

研究信息

利用合法获得的公开数据，或者通过观察且不干扰公共行为产生的数据进行研究：□不适用，□是，□否

使用匿名化的信息数据开展研究：□不适用，□是，□否

使用已有的人的生物样本开展研究，所使用的生物样本符合相关法规和伦理原则，研究相关内容和目的在规范的知情同意范围内，且不涉及使用人的生殖细胞、胚胎和生殖性克隆、嵌合、可以穿的基因操作等活动的：□不适用，□是，□否

使用生物样本库来源的人源细胞株或者细胞系等开展研究，研究相关内容和目的在提供方授权范围内，且不涉及人胚胎和生殖性克隆、嵌合、可以穿的基因操作等活动的：□不适用，□是，□否

申请要素

是否存在可能对人体造成伤害的操作：□是，□否

是否涉及敏感个人信息：□是，□否

是否涉及商业利益：□是，□否

是否涉及老人、儿童、妇女（含哺乳期及孕产妇）或其他弱势群体：□是，□否

情况说明（请陈述勾选上列符合项的理由）

研究者责任

研究者已确认提交材料的真实性、准确性；

本研究已经过研究发起科室负责人确认，该科室具备开展研究的基础条件，相关研究人员具备开展研究的资质，能够胜任该研究并处理研究过程中发生的各类情况，须报请伦理委员会审核的事件能够及时上报，准予开展该项研究，因研究过程中出现各类情况隐瞒、漏报、不当操作或其他违规行为等造成不良后果的，科室应承担相关责任；

研究者已知悉如项目发生任何形式的修订均应重新提交伦理委员会，待确认后方可继续开展研究。

申请人责任声明

我将遵循GCP、方案以及伦理委员会的要求开展本项临床研究

申请人签字

申请日期

研究科室负责人意见

研究科室负责人签字