XX中医药大学第二附属医院医疗技术临床应用能力伦理审查申请表（2025年）.doc

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XX中医药大学第二附属医院医疗技术临床应用能力

伦理审查申请表

医疗技术名称

方案版本号

方案版本日期

知情同意书版本号

知情同意书版本日期

项目开展科室

项目负责人

研究信息

医疗技术的类别：□=1\*ROMANI类，□=2\*ROMANII类，□=3\*ROMANIII类

风险程度：□低风险，□较高风险，□高风险

卫生部废除或者禁止使用的医疗技术：否□，是□

属于卫生行政部门批准的相应诊疗科目：是□，否□

既往申请未通过临床应用能力技术审核且时间未满12个月：否□，是□

知情同意的过程

谁获取知情同意：□医生，□护士，□其他

获取知情同意地点：□私密房间，□诊室，□病房

知情同意签字：□患者签字，□法定代理人签字

申请人责任声明

我将遵循方案以及伦理委员会的要求开展本项临床研究

申请人签字

申请日期