XX中医药大学第二附属医院医学伦理结题报告表（2025年）.doc

结题报告

第

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XX中医药大学第二附属医院医学伦理委员会

结题报告表

项目名称

方案版本号

方案版本日期

年月日

知情同意书版本号

知情同意书版本日期

年月日

伦理审查批件号

伦理审查批准单位

XX中医药大学第二附属医院

主要研究者

研究科室

申办者

研究完成情况

合同研究总例数

入选人数

完成人数

退出人数

研究开始日期

年月日

最后1例出组日期

年月日

是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：□是□否

研究中是否存在影响受试者权益的问题：□否□是，请附页说明

严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：□不适用□是□否

严重不良事件情况

严重不良事件例数

已报告严重不良事件例数

处理措施与转归

申请人签字：

日期：