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肝癌外科治疗的进展

我国是肝癌大国010203肝癌在我国癌发生中占第二位每年新发肝癌30万例全球每年新发肝癌的40%在我国

肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病人数占全球的45%，发病率和死亡率都居于肿瘤谱的第二位。

目前，由于病毒性肝炎、黄曲霉素污染、水源污染、饮酒等问题仍没有得到很好的控制，因此肝癌发病率仍然在进一步上升，应该引起高度重视。

肝癌的治疗首选手术切除，主要是针对早期肝癌（肿瘤在3cm以下）患者，早期切除肿瘤是提高生存率的关键。手术适应证为：

诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；

无明显黄疸、腹水或远处转移者；

肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者；

心、肝、肾功能耐受者。

手术治疗发展史

肝癌手术治疗历经了以下过程

肝切除术的基本原则：彻底性：完整切除；切原物肿瘤残留。安全性：最大限度保留正常肝组织；降低手术死亡率和手术并发症。术前对肝功能储备进行评估，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能，采用CT和/或MRI计算余肝体积。

根治性切除：020304050601无门静脉主干及I级分支、肝总管及I级分支、肝静脉主干及腔静脉癌栓肿瘤数目不超过2个无肝内外转移术前增高的AFP于术后2个月内降至正常完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌术后影像学检查无肿瘤残余

姑息性性切除：合并有门静脉、腔静脉癌栓01合并有胆管癌栓02合并有肝硬化门静脉高压症03难切性肝癌04

如术中肝动脉结扎何/或肝动脉、门静脉插管化疗

肝癌治疗发展过程肝癌规则性切除阶段（50～70年代）；小肝癌局部切除，大肝癌缩小后切除和不能初期切除肝癌的综合治疗阶段；小肝癌规则性叶段切除阶段（70～80年代）；危险部位肝切除手术的探索和以手术治疗为主，非手术治疗（介入、无水酒精癌块内注射、冷冻、射频、微波、超声聚焦等）为辅的配套综合治疗阶段（90年代）。05是否有可能发展到小肝癌作肝移植和进展期肝癌作肝移植联合其他治疗的阶段（21世纪早期），有待进一步观察。

小肝癌的手术切除“早想、早诊、早治”三早方案肝癌高发地区和高危因素人群要早想到肝癌易发，早期诊断依靠a-FP定性诊断与影像学（B超、CT等）作定位诊断。早期小肝癌（＜5cm）需施行切除手术，据上海医科大学中山医院（1998）报告735例切除后5年存活率为64．9％，1996年国外多篇报道如nakajima为57％、lee50％、inoue49．7％，而上海二军大东方肝胆外科研究所却高达76．0％。小肝癌术式有两种类型：局部切除和规则性肝叶、段切除术。两组相较，从存活率来说，据上海中山医院（1997）报道，以规则性切除为佳（1、5、10年存活率分别为90.1％、67.8％、54.8％）而局部切除组为87.9％、59.7％、42.7％，但二者无统计学差异，p＞0.05。日本第12回全国统计，直径≤2．0cm存活率5年为55．9％，10年为26．6％，直径2．1～5cm则分别为45．8％和16．1％。

上海医科大学中山医院1998年报道，大肝癌切除术后5年存活率1958～1970年为12．0％，1971～1983年为19．0％，而1983～1996年上升为45．3％。国外bismuth为40％、vauthey为41％。究其原因一是技术提高，二是影像学检查技术的进步，后者使临床大肝癌临床检出时平均直径有所减小。日本第12回全国肝癌追踪报道，5年总的存活率为12．2％，10年为18．8％；直径5．1～10cm者分别为33．4％与17．5％，而直径≥10cm者分别为27．6％与16．1％。大肝癌切除难点在于右半肝切除，为了减轻阻断整个第一肝门对肝功能的损害，可以仅阻断右半肝门静脉支。（严律南的办法，即在左右肝管汇合上方肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角钳，在肝实质中、glisson鞘外，作钝性分离，在肝总管后方，游离出门静脉，阻断其右支作右半肝切除，大大减少术中出血，提高了手术的安全性。）010302大肝癌切除

肝非规则性切除（局部切除）单纯结扎肝动脉有足够的侧支循环可安全施行；单纯结扎门静脉分支，相应侧肝实质有损害，发生脂肪变性，细胞萎缩，功能减退，但不会坏死；单纯结扎胆管分支，也会发生相应肝组织萎缩，二级以上分支结扎，如无感染，功能可逐渐代偿，但右肝管不能结扎，左肝管不宜结扎。临床经验证实：非规则切除的解剖学基础切线位于距肝癌块边缘1～2cm，不按肝的局解的叶、段切除，切断和结扎了血供主干，产生的问题是相应的无血供肝组织能否存活呢？

肝癌切除复发后再切除上海医科大学中山医院1999年报道，肝癌切除后5年复发率为54．1％～61．5％，小肝癌为43．5％，该院（1998）报道肝癌复发再切除5年存活率自第一次手术算起为50．9％。上海东方肝胆