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脾胃病门诊病历范文

患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：公司职员

婚育状况：已婚

就诊日期：[具体日期]

主诉

反复胃脘部疼痛伴腹胀3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因下出现胃脘部疼痛，呈隐痛，疼痛程度较轻，尚可忍受，同时伴有腹部胀满不适，进食后症状有所加重。曾自行服用“胃药”（具体不详），症状可稍有缓解，但病情时有反复。近1周来，因工作劳累、饮食不规律，上述症状明显加重。胃脘部疼痛较前加剧，呈持续性钝痛，伴有嗳气、反酸，食欲明显减退，进食量较前减少约三分之一，自觉神疲乏力，大便溏薄，每日2-3次。无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸等不适。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，入睡困难，且易惊醒，体重较前减轻约2公斤。

既往史

既往体健，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

有吸烟史20年，平均每日吸烟10支；有饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用啤酒约1-2瓶。平时工作压力较大，饮食不规律，常不吃早餐，晚餐进食较多且偏好辛辣、油腻食物。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体偏瘦，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，双侧扁桃体无肿大。

-颈部：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数180×10?/L。

-大便常规：外观稀便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。

-胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

-幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性。

中医辨病辨证依据

患者以胃脘部疼痛伴腹胀为主症，故中医诊断为“胃痛”。患者平素饮食不节，嗜食辛辣、油腻之品，损伤脾胃，致脾胃运化功能失常，湿浊内生，阻滞气机，不通则痛，故见胃脘部疼痛、腹胀；脾胃虚弱，气血生化不足，不能濡养机体，故见神疲乏力、面色萎黄；脾气虚不能运化水湿，水湿下注肠道，故见大便溏薄；舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑均为脾胃虚弱、湿浊内阻之象。

西医诊断依据

1.患者有反复胃脘部疼痛伴腹胀3年，加重1周的病史。

2.有饮食不规律、吸烟、饮酒等不良生活习惯。

3.体格检查示胃脘部压痛明显。

4.胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。

诊断

-中医诊断：胃痛（脾胃虚弱、湿浊内阻证）

-西医诊断：慢性糜烂性胃炎伴幽门螺杆菌感染

治疗方案

中医治疗

1.中药方剂

-治法：健脾和胃，化湿理气止痛。

-方药：香砂六君子汤合平胃散加减。

-具体药物：木香10g、砂仁6g（后下）、党参15g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮10g、法半夏10g、苍术10g、厚朴10g、延胡索12g、川楝子10g。每日1剂，水煎分2次服。

2.针灸治疗

-选穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞、内关。

-针法：毫针常规针刺，采用平补平泻手法，留针30分钟，每日1次。

西医治疗

1.根除幽门螺杆菌治疗

-采用标准的四联疗法，即质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素。

-具体药物：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，饭前半小时服用；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日