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冠心病合并抑郁焦虑的认知临床诊疗指南

一、概述

冠心病（coronaryheartdisease，CHD）是一种由冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是严重危害人类健康的常见心血管疾病。抑郁和焦虑是常见的精神心理障碍，抑郁表现为显著而持久的心境低落，焦虑则以过度的紧张、担忧为主要特征。

大量研究表明，冠心病患者中抑郁焦虑的发生率明显高于普通人群。冠心病与抑郁焦虑之间存在着复杂的双向关系。一方面，患冠心病后，患者因担心疾病预后、生活质量下降等因素，容易产生抑郁焦虑情绪；另一方面，抑郁焦虑等不良情绪可通过神经内分泌等机制影响心血管系统，加重冠心病病情，增加心血管事件的发生风险，影响患者的治疗效果和康复进程。因此，对冠心病合并抑郁焦虑的患者进行准确的认知和规范的临床诊疗具有重要的临床意义。

二、临床表现

（一）冠心病的临床表现

1.症状

典型的冠心病症状为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感。疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟。发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，休息或含用硝酸甘油后可缓解。部分患者可表现为不典型症状，如牙痛、咽痛、上腹痛等，容易被误诊。

2.体征

在心绞痛发作时，患者可出现心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗等。听诊时可闻及第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

（二）抑郁焦虑的临床表现

1.抑郁

-情绪症状：患者主要表现为情绪低落，终日愁眉苦脸、唉声叹气，对以前喜爱的活动失去兴趣，快感缺失。自我评价降低，常自责自罪，觉得自己拖累了家人，甚至产生自杀观念和行为。

-认知症状：注意力不集中，记忆力下降，思维迟缓，反应迟钝，决断能力下降。

-躯体症状：睡眠障碍较为常见，多表现为早醒，也可出现入睡困难、多梦等。食欲减退，体重下降，还可伴有头痛、头晕、心慌、气短、消化不良、便秘等躯体不适症状。

2.焦虑

-精神症状：患者表现为过度的担心、紧张、害怕，常常坐立不安、心烦意乱，对未来的事情过分担忧，如担心病情恶化、生活失去保障等。

-躯体症状：可出现心悸、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、出汗、手抖、尿频、尿急等自主神经功能紊乱的症状。

三、诊断标准

（一）冠心病的诊断

1.典型症状：根据患者发作性胸痛的特点，结合劳累、情绪激动等诱发因素，休息或含服硝酸甘油后缓解等情况，可初步诊断为冠心病。

2.辅助检查

-心电图：是诊断冠心病最常用的方法。心绞痛发作时，心电图可出现ST段压低、T波倒置等心肌缺血的表现；静息心电图正常不能排除冠心病。动态心电图监测可连续记录24-72小时心电图，有助于发现无症状性心肌缺血。

-冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”。通过向冠状动脉内注入造影剂，可清晰显示冠状动脉的狭窄部位、程度和范围。一般认为，冠状动脉管径狭窄≥50%具有病理意义，狭窄≥70%-75%会严重影响血液供应。

-其他检查：心脏超声可评估心脏的结构和功能；核素心肌显像可显示心肌灌注情况，有助于判断心肌缺血的部位和范围。

（二）抑郁焦虑的诊断

1.抑郁障碍：采用《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）或《国际疾病分类第11版》（ICD-11）的诊断标准。以情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失为核心症状，同时伴有至少4项其他症状（如食欲减退、睡眠障碍、自责自罪等），且症状持续至少2周，社会功能受损，排除其他躯体疾病及精神活性物质所致的精神障碍，即可诊断为抑郁障碍。

2.焦虑障碍：以过度的焦虑和担心为主要特征，这种担心和焦虑持续时间至少6个月，同时伴有至少3项躯体或精神症状（如坐立不安、心悸、呼吸急促等），严重影响患者的日常生活和社会功能，排除其他躯体疾病及精神活性物质所致的精神障碍，可诊断为焦虑障碍。

（三）冠心病合并抑郁焦虑的诊断

对于已确诊冠心病的患者，应常规进行抑郁焦虑的筛查。常用的筛查工具包括医院焦虑抑郁量表（HADS）、患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）等。如果筛查结果提示可能存在抑郁焦虑，需进一步由精神心理科医生进行评估诊断。当患者同时符合冠心病和抑郁焦虑的诊断标准时，即可诊断为冠心病合并抑郁焦虑。

四、治疗原则

（一）综合治疗原则

冠心病合并抑郁焦虑的治疗应采取综合治疗的方法，包括药物治疗、心理治疗和生活方式干预等。既要积极治疗冠心病，改善心肌缺血，预防心血管事件的发生，又要有效缓解抑郁焦虑症状，提高患者