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小儿肺炎病历书写范文模板

一、一般资料

姓名：[患儿姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁X月]

籍贯：[具体籍贯]

民族：[具体民族]

职业：无

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年/月/日]

记录日期：[具体年/月/日]

病史陈述者：患儿父母

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴咳嗽[X]天。

三、现病史

患儿于[具体时间]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴有寒战，无抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出。偶有气促，活动后明显。无喘息、发绀，无声音嘶哑。曾在当地诊所就诊，给予口服“阿莫西林颗粒、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。自发病以来，患儿精神欠佳，食欲减退，睡眠不安，大小便尚正常。

四、既往史

既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。按时预防接种。

五、个人史

1.出生史：足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。

2.喂养史：母乳喂养至[X]个月，及时添加辅食，现饮食规律。

3.生长发育史：生长发育正常，智力、运动发育与同龄儿相符。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：因患儿年龄小未测

-体重：[X]kg

2.一般情况

神清，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体欠合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿。

4.头面部

头颅无畸形，头发黑亮，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇稍红，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物。

5.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以右肺为著，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下[X]cm，质软，边缘光滑，无触痛，脾肋下未触及，肠鸣音正常。

8.四肢脊柱

四肢活动自如，无畸形，关节无红肿，脊柱无侧弯及后凸畸形。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

2.C反应蛋白：[X]mg/L。

3.降钙素原：[X]ng/ml。

4.痰培养：待结果回报。

5.胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，右肺可见斑片状阴影，考虑肺炎。

九、初步诊断

小儿肺炎

十、诊断依据

1.患儿有发热、咳嗽等症状，且咳嗽有痰，肺部听诊可闻及中细湿啰音。

2.血常规提示白细胞及中性粒细胞比例有不同程度升高，结合C反应蛋白、降钙素原等炎症指标的变化，提示存在感染。

3.胸部X线显示两肺纹理增粗、紊乱，右肺可见斑片状阴影，符合肺炎的影像学表现。

十一、鉴别诊断

1.急性支气管炎

急性支气管炎一般全身症状较轻，以咳嗽为主，肺部啰音不固定，可随咳嗽而改变。而该患儿双肺可闻及散在中细湿啰音，且胸部X线有斑片状阴影，故可与之鉴别。

2.支气管哮喘

支气管哮喘多有反复发作的喘息病史，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气延长，而该患儿无明显喘息症状，未闻及哮鸣音，故可排除。

3.肺结核

肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，痰中可找到结核菌，胸部X线表现与肺炎不同，该患儿无相关表现，暂不考虑。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

-保持病房空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。

-保证患儿充足的睡眠和休息，减少活动。

-给予营养丰富、易于消化的食物，多饮水。

2.抗感染治疗

根据经验选用抗生素，待痰培养及药敏结果回报后调整用药。目前给予头孢曲松钠[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次。

3.对症治疗

-退热：体温超过38.5℃时，给予对乙酰氨基酚[X]mg口服退热，同时可配合物理降温，如温水擦浴等。

-止咳祛痰：给予氨溴索[X]mg加入5%葡萄糖注射液[X]ml