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急性冠脉综合征诊断标准和治疗原那么NSTE-ACS诊治解读

急性冠脉综合征〔ACS〕临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗

UA诊断标准注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高〔变异型心绞痛〕和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照?冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准?

NSTE-MI诊断标准NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要病症；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等动态变化

的危险分层：〔1〕所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层〔2〕所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估5.2NSTE-ACS的治疗原那么NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。NSTE-ACS危险分层

NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程;随着干预手段的介入，其缺血和〔或〕出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略〔保守或血运重建〕，并初步评估早期预后。出院前风险评估那么主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择适宜的二级预防。“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.〞临床需要更为适宜、准确，且简单实用的危险分层工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.

NSTE-ACS早期危险分层

NSTE-ACS常用风险积分系统TIMI〔ThrombolysisInMyocardialInfarction〕危险积分GRACE〔GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents〕预测积分CRUSADE出血积分系统根据患者病症、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。

TIMI危险积分采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素〔高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史〕既往冠心病7天内已服阿司匹林24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高〔CKMB、CRP〕每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。

GRACE评分模型GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院时8项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST段压低、心肌标记物水平、充血性心衰

GRACE评分〔住院期〕EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险

GRACE评分〔出院至6个月〕手工计算得分最终确定死亡风险EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.

NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。

NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统

治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建

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